集束化护理干预对糖尿病ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防作用

周孝芹

蚌埠医学院第一附属医院重症医学科，安徽蚌埠 233000

糖尿病为临床常见的一种慢性疾病，多见于中老年群体，随着近年来老龄化人口增多，糖尿病发病率逐年上升，其中危重症患者比例相应升高，成为临床治疗重点及难点。糖尿病重症监护病房（intensive care unit，ICU）主要收治危重糖尿病患者，机械通气为其主要治疗手段，可预防呼吸衰竭，挽救或延长患者生命。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）为ICU机械通气过程中常见的一种并发症，为患者致死的重要原因，故机械通气期间配合适当的护理积极预防VAP对降低病死率有重要意义[1]。集束化护理为现代护理学的重要组成部分，其以循证医学为基础，整合一系列有循证依据的护理措施对临床某种疾病进行处理[2]。本研究将集束化护理用于2016年6月至2019年10月收治的30例糖尿病ICU机械通气患者中，旨在观察其对VAP的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择蚌埠医学院第一附属医院重症医学科2016年6月至2019年10月收治的糖尿病ICU机械通气患者60例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各30例。对照组男17例，女13例，年龄46～72岁，平均（59.13±3.65）岁，糖尿病病程2～12年，平均（7.02±1.52）年，平均空腹血糖（9.12±1.14）mmol/L。观察组男16例，女 14例，年龄47～73岁，平均（59.18±3.69）岁，糖尿病病程2～13年，平均（7.05±1.57）年，平均空腹血糖（9.17±1.18）mmol/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合WHO制订的糖尿病诊断标准[3]；有通气指征；通气时间≥48 h；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）[4]≥10分；患者及家属均对本研究知情，并签订同意书。

排除标准：胸部X线片显示有肺挫伤、肺部出血者；有振动排痰禁忌证者；进入ICU前合并肺部感染者；合并肺部疾病者；精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并血液系统疾病者。

1.3 方法

对照组行常规护理，包括健康宣教、心理干预、呼吸道护理、吸痰护理、口腔护理等，观察组在此基础上行集束化护理干预，具体措施见下。

①查阅近年来关于VAP的危险因素、防治措施等方面的文献，并进行分析汇总，成立集束化护理小组，由护士长、主管护师、护师组成，均经专业培训，并考核合格，根据医院情况及患者病情制订合理的集束化护理措施，将环境护理、呼吸道护理、无菌操作、体位及口腔护理等结合起来，形成一套全方位、系统化的护理策略。②保持室内通风、干燥，温度调控在24～26℃，湿度调节为55%～60%，对感染与非感染患者进行分别管理，对探访人数、时间严格控制，进入ICU需穿戴隔离服，预防交叉感染。③定期协助患者翻身（每间隔4 h/次）、扣背引流痰液，遵循雾化吸入、翻身扣背、吸痰三步法，吸痰前后吸纯氧1 min，时间≤15 s，常规对声门下分泌物进行冲洗引流，每间隔4 h/次，对气道进行湿化，稀释痰液，避免形成痰痂，同时行间断负压吸引痰液，避免损伤气道黏膜。维持气囊压力在25～30 mmHg之间，无菌操作下定期更换呼吸机管道，更换时需将冷凝水清除干净，每周1次，每周消毒1次湿化罐，每日更换1次无菌蒸馏水。④医务人员严格遵循七步洗手法，每日应用紫外线对病房消毒，每日应用氮含量500 mg/L的消毒液对地面、床、桌面、仪器设备等进行擦洗，地面每日擦拭3遍，细菌数量应控制在200 cfu/m3以下。⑤协助患者取半坐位，或抬高头部30°，可减少胃、食管返流，降低误吸风险。应用0.1%氯已定液对患者行口腔护理，4次/d，根据患者口腔pH值选择适合的清洁溶液，对长时间行机械通气的患者进行口腔分泌物细菌培养，1周1次，根据结果选择适当的口腔局部用药。

1.4 观察指标及评价标准

记录两组VAP发生率，VAP判断标准[5]：机械通气48 h内，出现体温＞38℃、白细胞计数＞10×109/L、气道内大量脓性分泌物，且胸部X线片显示有新发浸润性阴影。记录两组机械通气及住院时间，于干预前、干预后2周应用临床肺部感染积分（CPIS）[6]对两组测评，总分12分，分数＞6分时可诊断VAP，分数越高提示肺部感染越严重。记录两组血氧饱和度（SpO2）、空腹血糖，SpO2正常值≥95%，空腹血糖正常值范围3.9～6.1 mmol/L。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较

观察组患者VAP发生率为6.67%（2/30），明显低于对照组的26.67%（8/30），差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 两组患者机械通气及住院时间比较

观察组患者机械通气时间、ICU住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者机械通气及住院时间比较（，d）

表1 两组患者机械通气及住院时间比较（，d）

组别 n 机械通气时间 ICU住院时间观察组 30 5.64±1.48 8.48±1.82对照组 30 9.74±1.93 12.97±2.68 t值 9.233 7.591 P值 0.000 0.000

2.3 两组患者临床指标比较

两组干预前CPIS评分、SpO2、空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组干预后SpO2明显高于对照组，CPIS评分、空腹血糖低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（）

表2 两组患者临床指标比较（）

注：观察组 CPIS、SpO2、空腹血糖干预前、后比较，t=15.407、7.789、11.325，P=0.000、0.000、0.000；对照组上述指标干预前、后比较，t=8.861、4.336、4.429，P=0.000、0.000、0.000

组别 n CPIS（分） SpO2（%） 空腹血糖（mmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 30 5.75±1.27 1.96±0.45 92.65±2.34 98.23±3.15 9.12±1.14 6.31±0.74对照组 30 5.78±1.24 3.41±0.78 92.58±2.29 95.27±2.51 9.17±1.18 7.96±0.92 t值 0.093 8.819 0.117 4.025 0.167 7.654 P值 0.927 0.000 0.907 0.000 0.868 0.000

3 讨论

机械通气为借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，为ICU患者提供呼吸支持的一种通气方式，目前在临床应用广泛，可有效改善患者通气功能[7]。VAP为机械通气期间常见的一种并发症，指通气48 h至拔管后48 h内出现的肺炎。有研究表示，ICU患者中VAP发生率高达50%，且病死率＞40%，分析原因可能与患者体质差、肺功能受到影响、抵抗力差等因素相关，此外护士缺乏VAP相关知识、未正规培训也可增加VAP发生风险[8]。近年来广谱抗生素临床应用广泛增加，使得病原菌耐药性增加，而VAP常为混合感染，容易引发多重耐药菌，为临床治疗增加难度，可提高患者病死率。

集束化护理为以循证医学为基础的护理模式，主要将目前已证实对某种疾病有效的一系列治疗及护理措施进行整合，为重症患者提供全面、系统、规范的护理服务，尽可能优化护理结局，此理念首先作为预防VAP发生被引入护理领域中[9-10]。集束化护理主要包含3～6种经循证实践证实的干预措施，其核心在于执行过程中，将每一项措施持续、集中的实施，而非间断、选择性或分散的应用其中一项或几项，各单元持续同时实施方能达到理想效果[11-12]。与传统护理相比，集束化护理可集众所长、互补优势，可最大程度提高护理质量，达到提高疗效、改善预后的目的[13-14]。本研究在对患者实施集束化护理的过程中，并非简单将常用护理措施进行捆绑，而是将循证医学作为基础，针对VAP发生的原因实施针对性的护理干预措施，包括环境护理、呼吸道护理、无菌操作、体位口腔护理、心理干预等[15]。吴尧[16]研究结果显示，观察组干预后VAP发生率为6.67%，明显低于对照组的26.67%，本研究结果显示，观察组VAP发生率为6.67%，明显低于对照组的26.67%，与吴尧[16]研究结果一致，提示集束化护理可有效降低VAP发生风险。观察组机械通气时间、ICU住院时间均较对照组短，提示上述护理可有效缩短患者ICU住院时间，促进尽快康复。观察组CPIS评分、SpO2、空腹血糖均与对照组有差异，提示集束化护理可有效改善患者预后。由于本研究选取样本数量较少，结果可能会产生一定偏差，今后还需持续进行大样本流行病学调查，以进一步证实结论可靠性。

综上所述，集束化护理干预可有效预防糖尿病ICU机械通气患者VAP，还可缩短患者ICU住院时间，改善血氧饱和度及空腹血糖，值得推广。