“翻转课堂”在妇产科住院医师规范化培训中的实践摸索

高 原 杨 雯 闫志风 卢彦平 孟元光

解放军总医院第一医学中心，北京 100853

妇产科学是一门实践性和应用性非常强的临床学科，因此妇产科教学举足轻重[1-2]。如何让住院医师获得并掌握前沿的临床知识，这要求在规范化培训模式上不断创新完善，不仅注重临床带教，培养学生的动手能力，还要注重培养住院医师获取专业知识、解决临床问题的能力，做到授之以渔。我科不断探索和总结经验，为了弥补传统临床带教的不足，在住院医师规范化培训教学中引入翻转课堂（flipped classroom）概念，即反转传统教学模式中教师及学生的角色，在翻转课堂中学生是学习的主角，而老师则起到辅助答疑的作用[3-5]。力图培养学生的自主学习能力和知识运用能力，提高妇产科学规范化培训的整体教学质量。实践证明这一方法取得了良好的培训效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，纳入对象为解放军总医院第一医学中心妇产科专业基地的在培的住院医师。分为教学改革组和传统教学组。研究采用整群随机化（cluster randomization）的分组方法，具体为：教学改革组纳入2016级和2017级全体住院医师共20名，传统教学组纳入2018级全体住院医师共14名，两组均观察2年时间，观察起点均为住院医师进入妇产科专业基地开始规范化培训当年9月份（2016级学员观察时间为2016年9月至2018年8月，2017级学员观察时间为2017年9月至2019年8月，2018级学员观察时间为2018年9月至2020年8月）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 分组说明 本研究分为教学改革组和传统教学组，两组学员的培训目标均符合住院医师规范化培训细则，即为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、职业精神和人文情怀，扎实的医学理论知识、缜密的临床思维和过硬临床基本能力，能独立、规范地承担相关专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。主要体现在职业素养、专业能力、患者管理、沟通合作、教学能力、学习提升这6个方面。在培训过程中以培育胜任力为核心，以专业理论学习和临床实践培训这两个形式组织实施，前者主要采取集中面授、远程教学和有计划的自学等方式进行，分散在整个培训过程中完成，后者采用小组讨论、教学查房、模拟培训、情境教学等多种形式进行。但教学改革组和传统教学组的区别仅在于：教学改革组将部分带教老师授课时间更换为“学员to学员”授课模式，学员通过自我学习、自我理解，将吸收的知识转变为他人可理解的表达。这两组的培训过程中涉及的带教师资、教学时长、教学内容、出科考核、年度测试等方面均无明显差异。最终为住院医师评分为同样的11位带教老师。

1.2.2 明确“学员to学员”授课模式 提供解放军总医院远程图书馆使用方法，该远程图书馆可提供免费的中国知网、万方、维普、PubMed等文献检索和UpToDate等实用数据库的在线检索和学习，便于住院医师查阅资料、解决问题。“学员to学员”授课顺序由抽签决定，每位学员自行选择与专业有关的命题，进行准备，每周固定时间以PPT的形式授课，要求授课时长约30 min，在观察的2年内平均每位住院医师授课次数约3～4次。

1.3 观察指标

1.3.1 带教评分 妇产科专业基地指定11位带教老师，在培训前后分别为教学改革组和传统教学组的住院医师进行评分，满分共100分，包括自学能力、专业知识掌握程度、临床思维能力、语言表达能力、科研能力这5个方面，每方面占20分。

1.3.2 学员反馈 采用问卷调查形式让学员们反馈该培训模式的成效，进行自我评价，评估学员通过这一授课形式所获得的自我认可，具体内容包括准备过程查找资料的能力、理解并转化为表述文字的能力、制作PPT的能力、临床思维能力及语言表达能力。发放问卷34份，回收34份，问卷的有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学改革组学员培训前后评分结果比较

教学改革组共20位住院医师，通过“学员to学员”授课这一培训模式，学员自学、专业知识掌握程度、临床思维、语言表达方面的评分高于培训前（P＜0.05），但培训前后学员的科研能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 教学改革组学员培训前后评分结果比较（，分，n=20）

表2 教学改革组学员培训前后评分结果比较（，分，n=20）

项目 培训前 培训后 t值 P值自学能力 13.55±2.92 15.80±2.30 2.086 0.005专业知识掌握程度 17.20±1.68 18.30±1.36 2.528 0.024临床思维能力 12.05±2.75 14.20±2.42 3.153 0.003语言表达能力 10.80±2.84 16.90±2.46 3.552 0.000科研能力 6.50±3.35 7.35±3.32 1.325 0.140

2.2 两组学员培训前后综合能力评分比较

两组学员在规范化培训开始前综合能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），通过规范化培训，两组学员的综合能力均明显高于培训前（P＜0.05），且教学改革组高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组学员培训前后综合能力评分比较（，分）

表3 两组学员培训前后综合能力评分比较（，分）

组别 培训前 培训后 t值 P值教学改革组 75.56±8.53 89.41±4.87 2.728 0.014传统教学组 72.98±9.08 81.92±6.49 2.032 0.040 t值 1.055 3.646 P值 0.134 0.000

以培训前的评分为参照，将两组培训后的相对评分值进行比较后发现，教学改革组提升的幅度大于传统教学组，差异有统计学意义（P=0.0048）。见图1。

图1 两组培训前后评分比较（评分为相对值）

2.3 学员对培训的反馈及自我评价

在教学改革组中，高达90%学员认为，“学员to学员”这种翻转课堂模式能够提高将理论知识转化为文字表述的能力以及查阅专业相关资料的能力，80%认为可以提高语言表达能力，20%认为能够提高科研能力，65%认为提高制作PPT的能力，60%认为有利于掌握知识点、可以提高自学能力和体现自我认可，50%认为提高临床思维能力，见图2。

图2 住院医师对“学员to学员”培训模式的评价

另外，通过这一形式的培训，在教学改革组中85%的学员认为将理论转化为文字表述的能力提高了，70%认为临床思维有所提高，65%认为自己语言表达能力和查阅专业资料能力提高，也有5%的学员认为自己没有任何提高，见图3。

图3 住院医师“学员to学员”培训后的自我评价

3 讨论

目前，妇产科学教育由基础医学教育（医学院校教育）、毕业后医学教育（住院医师规范化培训）和继续医学教育三个阶段组成[6-8]。2014年，我院妇产科成为规范化培训专业基地，是国家首批住院医师规范化培训基地之一，同时开始招收北京市规范化培训住院医师，并且自2017年起，帮扶来自西部地区的联合培训住院医师，目前妇产科专业基地的培训容量为42人，在培人数40人。我院妇产科基地注重对住院医师进行临床技能的培养和医学人文的教育，在教学模式上不断完善，并且推陈出新。传统的教学模式多为大班授课的“填鸭式”教学，重视知识的传授，学员多为被动接受，自主探究较少，参与度不高，缺乏学习的主动性和积极性，教学效果不佳[9]。

如何调动学员的主观能动性，需要在住院医师规范化培训中摸索新的教学方法。我科在住院医师的培训过程中，要求在第3年能够独立值班，这就需要学员能够把普通妇科、妇科肿瘤、产科、计划生育、生殖医学等方面所学的知识综合运用。作为一名合格的妇产科医生不仅需要扎实的专业知识和娴熟的动手能力，还要具备自学能力、语言表达能力，这就要求学员们通过查阅资料及时了解专业发展动态，把新方法新技术应用于临床中，培养解决问题的能力。目前，临床带教老师的水平不一，教学效果很难保证同质化，因此，需要让学员掌握规范化操作的同时，要告知学员临床中很多疾病的治疗没有统一的标准，学术观点不一，要有批判怀疑的精神，通过多读书，多查阅文献获取不同视角。

2000年，韦斯利贝克提出了“翻转课堂模型”，当时的概念指课下教师借助网络化的课程管理工具进行在线教学并呈现学习材料，而在课上，教师主要与学生开展互动，进行深入协作[10-11]。目前“翻转课堂”的概念逐渐得以延展，形式上，翻转学习是对传统课堂教学的逆转，本质上，翻转学习实现了以学生为中心的课堂模式，课上时间充分用于学生之间的面对面交流以及知识的综合运用，从被动接受式学习转变为自主探索学习和有意义的学习，有利于培养学生的创新能力和实践能力[12-13]。较之传统课堂，“翻转课堂”赋予学生更多自由，让学生选择最适合的方式接受知识，再将知识内化的过程放在课上，以增进师生之间和学生之间的交流和对话。有学者认为，最好的教学是对话式教学，对话式教学能够激发学生的求知欲和智力潜能[14-15]。

本研究总结了我妇产科专业基地“翻转课堂”培训模式的效果，学员自选命题，围绕专业相关的临床问题或科研问题，明确自己的学习目标及任务，自主控制学习内容和进度，利用培训基地提供的网络大数据资源，检索国内外相关文献，对知识进行拓展延伸。学员通过对课堂以外资料的收集和整理，最后总结并转变为PPT展示，向其他学员表达自己对命题的理解，这对于学员主体作用和自主学习能力的提高具有重要意义，为学员们今后熟练解决临床问题、开展科研工作和学术交流等打下坚实的基础。本研究发现，采用“翻转课堂”的方式教学后，学生的学习能力、学习态度及学习效率等方面较传统教学方法明显提高，提示这一教学模式有利于提高规培住院医师对妇产科学的学习兴趣，可以应用于妇产科规范化培训。

“学员to学员”授课模式在本专业基地处在初探阶段，尚未在本专业基地所有规培医师中实施。通过上述研究表明，这一教学模式能培养规培医师的探索精神，通过拓展学习时间和空间，帮助规培生学会独立思考和学习，培养规培生的语言表达能力和逻辑思维能力，值得在妇产科专业基地全面推广，下一步我科将通过增加授课频次、授课中的互动，进一步提高教学效果。