医疗服务可及性对老年人失能状况的影响——基于城乡差异的角度

孟庆瑞，姚跃韬，余 康,2

（1.浙江农林大学 经济管理学院，浙江 杭州311300；2.浙江农林大学 浙江省乡村振兴研究院，浙江 杭州311300）

21世纪，我国已经进入了快速老龄化时期。随着年龄的增长，老年人的身体机能也逐渐衰退，各项器官以及身体组织功能的下降导致了部分老人失去了独立生活的能力［1］。截至2015年,我国失能老年人口接近4000万人，预测到2030年和2050年,我国失能老人将达到6168万和9750万人［2］。失能老人数量的增长，必然会增加对医疗服务的需求。所以医疗卫生服务是否可及对老年群体的影响，尤其是失能群体的影响较其他成年人群体更大，其健康收益也更大［3］。但是受到我国长期以来的城乡二元结构的影响，医疗资源的供给及老年人失能状况在城乡之间也产生了巨大差异［4］。

在这种城乡医疗服务存在差异且供需不平衡的背景下，大多数中国家庭仍选择子女养老为主的养老模式［5］，但是只依靠传统的家庭养老来照护失能老人，对于大多数家庭来说不仅压力大且不经济，那么失能人群的照护势必要由单一的家庭养老走向市场与社会。这种借助外部化的力量来弥补老年人由于生理机能缺失所带来的生命质量下降的制度安排，也得到了我国政府与社会各界的一致认同［6］。所以分析影响老年人失能状况的因素，尤其以城乡差异角度为切入点，立足中国国情，分析医疗服务的可及性对老人失能状况的影响具有重要的政策意义，这对于针对失能老人提供何种类型的医疗服务、如何提高医疗服务的可及性都具有重要的实践指导意义。

一 文献综述

目前，国内外学者尚未有关于医疗服务可及性的统一定义。Ronald Anderson首次明确提出了医疗服务可及性概念，认为医疗服务可及性是用来评价公民个体是否可以平等地获取医疗服务的标准［7］。随后Penchansky和Thomas从可得性、可适合性、可接近性、可承受性和可接受性五个方面定义了医疗服务可及性［8］。Donabedian则认为只有实际发生过的医疗服务利用才能反映医疗服务的可及性［9］。世界卫生组织在2000年指明了医疗服务的可及性是居民实现最基本医疗卫生需求的难易程度［10］。在国内的相关研究中，乐章等用经济以及地理可及性来代表医疗服务的可及性［11］，有一部分学者用生病时是否可以得到及时救治来衡量医疗服务可及性［12］，另有一部分学者则从供需两方面衡量医疗服务可及性［13-14］。

失能是老龄化社会不得不面对的重要问题，但是目前关于失能的界定还存在一定的争议。最早提出失能概念的是Nagi，他将日常生活能力受损定义为失能［15］。世界卫生组织（WHO）将失能定义为个体日常独立生活活动以及工作能力的受限或丧失［16］。在以往的研究中，一些学者将基本日常生活能力与工具性日常生活能力综合考虑衡量失能［17-18］。但随着失能的研究从医学模式向社会学模式的转变，学者们认为失能不仅仅是失去基本生活自理能力的过程，其间还伴随心理、社会等多方面的能力不足。所以，一些学者也将认知能力障碍视作失能状态的一种表现［19］。

学者们在探讨失能界定标准的同时，与之而来的是一系列关于失能的影响因素研究。年龄、性别、婚姻状况以及受教育程度等个体特征都影响着老年人的失能状况。McKee G发现随着年龄的增长，失能率会明显增加［20］。Noe G发现已婚相对于未婚来讲，老年人失能的风险会有所降低［21］。Schultz-Larsen K等学者发现老年人在失能状况上存在着性别上的差异［22］。同时，受教育程度低的老年人会比受教育程度高的老年人更容易陷入失能状况［23］。但是目前关于医疗服务可及性对失能影响的相关研究并不多，乐章等认为合理的医疗机构布局以及生病可以得到及时的救治会显著地降低农村老人自理能力丧失及认知障碍发生的概率［24］。Bunker J P认为医疗服务的可及性会提高患有慢性疾病老年人的生活质量，从而降低患病老年人失能的可能性［25］。

虽然关于老年人失能的影响研究已取得了一些成果，但仍存在一定的改进空间：一是现有关于医疗服务可及性对老年人失能的研究，要么关注农村老年人，要么是城镇老年人，鲜有基于城乡差异视角的研究。二是在失能的界定上尚不够全面。多数研究仅用自理能力的丧失代表老年人失能状况，但生活能力以及认知能力同样与失能有着极大的关系，故本文从自理能力丧失、生活能力受限以及认知能力障碍三个方面衡量老年人的失能。三是在模型设定上，大多数研究没有考虑到内生性的问题，这样可能会导致估计结果出现偏误。

二 研究假说

借鉴相关研究，本文将医疗服务可及性定义为居民可以获得的最基本医疗服务的能力，包含地理可及性、经济可及性、时间可及性和供给可及性四个方面。其中，地理可及性一般反映的是医疗机构的布局是否合理［26］，通常用“到最近医疗机构的距离”表征［27］。经济可及性指的是居民是否具有承担医疗费用的能力，一般采用“收入”及“医疗费用价格”等指标来衡量［28-29］，但医疗服务价格数据难以获取，因此，通常近似用“医疗费用（门诊及住院费用）是否主要由医疗保险支付”衡量经济是否可及。时间可及性一般是指就医等待时长以及就诊时长等含义［30］，为了更直接地体现时间是否可及，通常用“生重病时，能否及时就医”衡量时间可及性。供给可及性主要指政府、社区等需方之外的机构所提供的医疗服务，一般采用“所在社区是否提供医疗服务”作为衡量基础性医疗资源供给的指标。

到最近医疗机构的距离越短，老年人可以更及时方便地获取医疗资源，疾病能够及时得到救治而降低失能概率［31-32］。但对于中小城市以及农村地区，最近的医疗机构可能并不能完全满足居民的医疗需求。黄瑞芹对湖北少数民族地区的研究显示，到最近医疗机构的距离对居民的健康影响并不显著，反而选择距离较远的市级及以上医院的居民，其健康状况更好［33］。所以，到最近医疗机构的距离越短，并不一定有助于改善老年人的失能状况。故提出假说1。

假说1：医疗服务地理可及性越近，既可能有助于改善老年人的失能状况，也有可能不利于改善老年人失能状况，最终影响并不确定。

如果医疗保险能够帮助居民承担大部分医疗费用，可以增加居民对医疗服务的利用［34-36］，减轻老年人就医的经济压力，从而有助于缓解老年人失能状况［37-38］。故提出假说2。

假说2：医疗服务经济可及性越强，越有助于改善老年人的失能状况。

如果老年人生病时能得到及时就医可防止疾病的进一步恶化，有助于老年人恢复健康，也可降低老年人因为疾病失能的概率，缓解老年人的失能状况［39］。故提出假说3。

假说3：医疗服务时间可及性越及时，越有助于改善老年人的失能状况。

社区提供医疗服务主要包括医疗保健知识的传播，以及上门照护、送药等简单医疗服务。这些服务可以提高老年人的保健意识，养成健康生活习惯，改善老年人的身心健康状况［40-41］。故提出假说4。

假说4：医疗服务供给可及性越强，越有助于改善老年人的失能状况。

三 模型、变量及数据

（一）模型设定

1.有序probit模型

基于被解释变量为有序离散变量，因此采用多元有序probit模型（oprobit）：

其中，Yij为被解释变量，j=1、2、3分别代表该老人的自理能力、生活能力以及认知能力的失能程度。Xi1、Xi2、Xi3、Xi4为主要关注变量，分别代表到最近医疗机构的距离、医疗费用是否主要由医保承担、生重病时，能否及时就医以及社区是否提供医疗服务。Din为控制变量。F（·）为某非线性函数，具体形式为：

式中，c1、c2、c3为临界值。Yij*为Yij的潜变量。

2.处理效应模型

本文的核心目标在于考察医疗服务可及性对老年人失能程度的影响。但是医疗服务可及性所包含的4个衡量指标并不都是外生解释变量。“生重病时能否及时就医”可能会与老年人的失能程度互为因果，从而使上述模型存在内生性问题。例如，老年人行动越不方便可能会导致无法及时就医。考虑到上述内生性的问题，本文将运用Maddala［42］提出的处理效应模型，并借鉴祝仲坤［43］等学者的做法构建模型，以求进行更为准确的估计，并与普通有序probit模型回归结果进行对比。模型设定如下：

在处理方程中，Xi3*为Xi3生重病时能否及时就医变量的潜变量。当时Xi3*>0时，Xi3=1，否则为0。Ri为Xi3的排他性约束变量，在借鉴相关研究之后，选取了老年人阅读书报及看电视听广播的频率变量［44］。老年人可以通过读书看报听广播来获取医疗保健知识从而提高及时就医的可能性，但又不会对老年人的失能状况产生直接影响。结果方程的干扰项μi与处理方程的干扰项λi均服从二元正态分布：

其中λi的方差被标准化为1，ρ是（μi，λi）的相关系数。若ρ≠0说明模型存在内生性，若ρ＝0说明模型不存在内生性。

（二）变量设置（详见表1）

表1 变量的描述性统计

1.被解释变量——老年人失能状况

本文将老年人失能界定为三个方面，分别是自理能力丧失、生活能力受限以及认知能力障碍。

（1）自理能力丧失。自理能力指人们为独立生活而每天必须反复进行某些活动的能力，由吃饭、穿衣、如厕、室内活动、洗澡、控制排便这6项活动衡量［45］。如果6项活动都可以独立完成，则认为自理能力不丧失；如果1至2项活动不可独立完成，则认为其自理能力轻度丧失；如果3至4项活动不可独立完成，则认为其自理能力中度丧失；如果5至6项活动均不可独立完成，则认为其自理能力重度丧失。

（2）生活能力受限。生活能力指工具性日常生活能力，旨在完成基本的社会性活动。主要包括有独自到邻居家串门、独自购物、独自做饭、连续走2千米路、独自洗衣、独自乘坐公共交通6项能力［46］。与上述自理能力丧失程度的划分标准相同，生活能力受限程度也依次分为不受限、轻度受限、中度受限以及重度受限。如果老年人这部分的能力受损，并不会直接危及他们的生命，但是会大大降低他们对身边环境的控制力，从而导致生活质量的下降。

（3）认知能力障碍。老年人生理机能逐步衰退的同时，老年痴呆与精神抑郁的概率也在增加，认知能力的下降已经严重地影响了老年人的日常生活活动［47］。本文在对认知能力的衡量过程中，结合国际通行的对老年人认知能力测量量表MMSE（Minimum Mental State Examination）以及CLHLS问卷设置，共筛选出24道题目［48］。对时间、地点的正确认知共5道题目测试老年人的定向力；选出20减3连续进行5次共5道题目测试老年人的计算能力；对提问者说出物品（三种）的名称进行正确回忆并间隔一段时间以后再进行回忆的能力共6道题目，来测试老年人的记忆能力；对物品认知、话语认知、话语转换成动作以及画图能力共7道题目测试老年人的语言能力；一分钟说出能吃的物品数答对3个及以上计一分。其余题目每答对一题加一分，总分为24分。如果获得24分，则认为其认知能力无障碍；如果获得16至23分，则认为其认知能力轻度障碍；如果获得8到15分，则认为其认知能力中度障碍；如果获得0至7分，则认为其认知能力重度障碍。

2.主要关注变量——医疗服务的可及性

（1）地理可及性用“到最近医疗机构的距离”表征。

（2）经济可及性用“医疗费用（门诊及住院费用）是否主要由医疗保险支付”表征。

（3）时间可及性用“生重病时，能否及时就医”表征。

（4）供给可及性用“所在社区是否提供医疗服务”表征。

3.控制变量

同时考虑到老年人群体具有较强的异质性，将引入其他与老年人失能相关的个体特征、生活行为习惯、居住方式、参保情况作为控制变量。

（1）个体特征主要选取了年龄、性别、婚姻状况、患慢性病数量、子女数量及家庭年收入等指标。

（2）参保情况主要选取是否参加医疗保险以及养老保险作为指标。

（3）生活行为习惯主要选取是否吸烟、是否喝酒、是否每年进行体检作为指标。

（4）居住方式，分为独居、与家人同住和居住在养老院。

（三）数据来源

本文所使用的数据来自2017—2018年北京大学健康老龄与发展研究中心组织的中国老年人健康影响因素跟踪调查项目（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）。该数据于2020年发布，覆盖了全国22个省（区、市），调查对象为15874位65岁以上老年人。问卷调查内容主要包括老人及家庭基本状况、社会经济背景及家庭结构、经济来源和经济状况、健康和生活质量自评等内容。通过对缺失值的处理以及对数据质量的要求，最终整理得到9718个微观样本，包括2967位城镇老人和6751位农村老人。

四 估计结果与分析

（一）估计结果

采用极大似然法对处理效应模型进行估计，表2报告了处理方程的结果以及内生性检验结果。结果显示，无论是农村老年样本还是城镇老年样本，老年人阅读书报及看电视听广播的频率都对生病时是否及时就医产生了显著的正向影响。同时，6个模型的内生性检验的P值均小于0.05，所以拒绝原假设。表明了就医变量的确为内生变量，处理效应模型的结果要优于oprobit模型结果。表3、表4分别报告了城镇及农村老年群体医疗服务可及性及其他解释变量对失能状况的oprobit以及处理效应模型的回归结果。

表2 处理方程及内生性检验结果

（二）结果分析

从表3、表4的第二行上看，无论是自理能力、生活能力还是认知能力，到最近医疗机构的距离越近，越有助于改善城乡老年人的失能状况，说明到最近医疗机构的距离对城乡老年人失能状况的改善作用，超过了不利作用。

从表3、表4的第三行上看，医疗费用是否主要由医疗保险支付对老年人的失能状况产生了负向影响，也就是医疗费用主要由医疗保险支付的老年人，其能力表现越好，结果验证了假说2。但是在显著性上存在着城乡差异，其对城镇老年人的失能状况产生了显著影响，但唯独对农村老年人自理能力丧失的影响不显著。

从表3、表4的第四行上看，内生解释变量生重病时，能否及时就医，在处理内生性前后，影响方向与显著性并未产生明显变化。无论是自理能力、生活能力还是认知能力，生病时能够得到及时就医，有助于改善城乡老年人的失能状况。重病能够得到及时的救治，可以明显降低老年人失能的风险，结果验证了假说3。

从表3、表4的第五行上看，社区是否提供医疗服务对农村老年人失能状况产生了显著的负向影响，但对城镇老年人失能状况的影响不显著。这说明社区医疗的提供更能改善农村老年人的失能状况。但是对于城镇的失能老年人来说，他们可能更有能力选择提供医疗的社区居住。

表3 城镇老年人oprobit及处理效应模型回归结果

表4 农村老年人oprobit及处理效应模型回归结果

就控制变量的回归结果而言，年龄越大、患慢性病数量越多的女性老年群体，其失能程度越高。拥有配偶、家庭年收入、受教育程度越高以及每年参加体检的老年群体其能力表现越好。子女数量越多，农村老年人的能力表现越好，但是参加养老保险的农村老年人其自理能力及认知能力的丧失程度反而越高，这可能是因为健康状况较差的农村老人更会寄希望于参加养老保险来保障晚年生活。现阶段吸烟喝酒的老年群体其能力表现反而更好，一方面可能是因为吸烟喝酒可以在一定程度上排解负面情绪，另一方面非失能老人更有可能不受吸烟喝酒的限制。独居的老年人和家人同住的老年人相比，失能程度更轻。可能是因为独居相对承受更低的代际压力以及非失能老人更有能力选择独居。但是居住在养老机构的老年人的失能程度却更高，这可能是因为失能老年人更加需要专业且长时间的陪护与照料。

五 结论与建议

在城乡医疗资源分布不均及医疗服务可及性不足的背景下，随着我国老龄化程度的不断加深，老年人失能的问题逐渐凸显。基于城乡差异角度，对失能老人影响因素的研究是增进医疗服务利用、完善社会养老机制及建立长期照护体系的前提。本文利用CLHLS 2018年的数据，将老年人的失能状况分为自理能力丧失、生活能力受限和认知能力障碍，将医疗服务的可及性分为地理、经济、时间和供给可及性。通过构建有序probit模型以及处理效应模型，实证分析了医疗服务可及性对城乡老年人失能状况的影响。研究发现：从医疗服务地理可及性上看，到最近医疗机构的距离越短，越有助于城乡老年人失能状况的改善。从医疗服务经济可及性上看，其对城乡老年人失能状况的影响略有不同。医疗费用是否主要由医疗保险承担对农村老年人的自理能力未产生显著影响但对生活能力及认知能力的丧失状况有明显改善。同时，医疗费用主要由医疗保险承担的城镇老年人其能力表现更好。从医疗服务的时间可及性上看，越能及时就医，越有助于城乡老年人失能状况的改善。从医疗服务供给可及性上看，社区提供医疗服务有助于缓解农村老年人的失能状况，但对于城镇老年人却没有显著影响。基于上述结论，提出以下政策建议：

首先，正视城乡差距，拓宽农村医疗服务的供给渠道。在农村社区开展上门看病、送药及照护等医疗服务，大力推动家庭医生签约制度；开展老年人定期免费体检，提升老年人的预防意识，预防多种慢性病的产生。其次，合理规划医疗机构的布局，提升医疗服务的地理可及性。在偏远农村地区增设优质的医疗服务机构；借助地理信息系统及大数据等一系列新兴技术，合理规划医疗机构的分布。最后，进一步健全医疗保险等保障机制，减轻老年人就医的经济压力。建立和完善老年人口的医疗救助制度和社会帮困制度；建立健全失能老年人照护机制，减轻家庭养老的压力。