右美托咪定复合七氟醚麻醉在非停跳冠脉搭桥手术患者中的应用

宋磊军，朱雅萍，耿素娟

郑州市第七人民医院麻醉科，河南 郑州 450000

非停跳冠脉搭桥手术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）又称非体外循环冠状动脉旁路移植术，以其可以减轻炎症反应、避免酸碱失衡等作用逐渐成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）手术治疗的最佳方法［1］。随着生活水平的提高，CHD发病率呈逐年上升的趋势，严重危及患者的生命健康［2］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）可以通过减轻心脏负荷以及增加冠状动脉舒张时间来改善CHD患者心肌缺血，相关研究显示，DEX对CHD非心脏手术诱导麻醉中的患者具有心肌保护作用［3］。七氟醚通常用于手术方法的麻醉诱导，对心血管影响较小。因此，本研究探究DEX复合七氟醚麻醉在OPCABG手术患者中的应用，旨在为临床OPCABG手术的麻醉提供新的思路，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年1月—2020年1月在郑州市第七人民医院住院行OPCABG手术患者100例，按麻醉方式分为对照组（45例）和研究组（55例）。纳入标准：（1）心功能Ⅱ～Ⅲ级者；（2）对本研究所用药物无过敏者；（3）左室射血分数≥50%者。排除标准：（1）存在心脏手术病史者；（2）严重脑血管疾病、凝血功能障碍者；（3）肝肾功能异常者；（4）精神疾病者，沟通障碍、无法配合者；（5）合并瓣膜功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

所有患者进入手术室后均监测生命体征，常规建立静脉通路。麻醉诱导：对两组患者依次予以静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、0.4μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯以及0.6 mg/kg罗库溴铵，进行气管插管，予以机械通气。此时，研究组予以盐酸右美托咪定注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20143195）静脉输注，1μg/kg，输注时间＜15 min。输注完毕后，两组患者均进行麻醉维持：吸入七氟醚（呼气末浓度1.5%～3.0%），静脉输注5 mg/kg/h丙泊酚和0.7μg/kg/h舒芬太尼，间断静脉注射0.5 mg/kg罗库溴铵。两组患者麻醉后进行相同的手术治疗。

1.3 评价指标

分别记录手术前（T1）、气管插管后（T2）、劈开胸骨时（T3）、手术结束时（T4）、术后1d（T5）的心率（HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）变化；在T1、T4及T5时抽取患者静脉血5 ml，尽快送检，使用ELISA法测定瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin，cTnI）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 20.0分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，使用t检验，计数资料使用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在一般资料中比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料（±s）

表1 两组患者一般资料（±s）

组别女年龄（岁）麻醉时间（min）术中出血量（ml）手术时间（min）对照组（n=45）研究组（n=55）χ2/t P性别男23 22 58.12±12.36 244.23±15.54 605.13±20.79 190.21±18.87 35 1.590 0.207 20 61.53±13.02 1.333 0.186 240.35±17.67 1.153 0.252 598.46±21.73 1.557 0.123 186.14±16.43 1.153 0.252

2.2 两组患者的血液指标比较

两组患者T4、T5时TNF-α、cTnI、IL-6水平均高于T1（P＜0.05），且T5时TNF-α、IL-6水平均高于T4，cTnI低于T4（P＜0.05）；研究组T4、T5时TNF-α、cTnI、IL-6低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的血液指标（±s）

表2 两组患者的血液指标（±s）

注：与T1比较，a P＜0.05；与T4比较，b P＜0.05；与对照组比较，c P＜0.05

指标TNF-α（pg/mL）cTnI（ng/mL）IL-6（pg/mL）组别对照组（n=45）研究组（n=55）对照组（n=45）研究组（n=55）对照组（n=45）研究组（n=55）T1 336.43±19.69 340.12±14.73 0.30±0.03 0.31±0.06 33.01±7.12 31.67±5.21 T4 850.62±43.87a 705.23±39.35ac 0.46±0.05a 0.38±0.07ac 105.43±10.21a 83.44±8.62ac T5 871.54±41.31ab 752.42±33.63abc 0.39±0.04ab 0.33±0.05abc 135.32±11.75ab 99.25±9.01abc

2.3 两组患者不同时间点的HR、MAP变化比较

两组患者T2～T5时间点MAP低于T1，T2、T3时间点HR低于T1，T4、T5时间点HR高于T1（P＜0.05）；研究组T2～T5时间点HR、MAP均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点的HR、MAP变化（±s）

表3 两组患者不同时间点的HR、MAP变化（±s）

注：与T1比较，a P＜0.05；与对照组比较，b P＜0.05

指标HR（次/min）MAP（mmHg）组别对照组（n=45）研究组（n=55）对照组（n=45）研究组（n=55）T1 73.53±9.24 72.56±9.13 104.72±11.21 101.56±10.78 T2 69.86±8.11a 66.34±8.72ab 90.56±10.27a 86.45±9.85ab T3 63.32±7.22a 60.56±6.20ab 89.41±10.13a 82.55±7.46ab T4 78.55±9.20a 74.87±8.54ab 82.29±9.90a 78.23±6.47ab T5 92.65±11.26a 87.58±9.20ab 83.86±8.43a 80.35±7.21ab

2.4 两组患者麻醉后不良反应情况比较

研究组的谵妄发生率低于对照组（P＜0.05）；两组的心动过缓、低血压的发生率比较无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉后不良反应情况 例（%）

3 讨论

CHD患者心血管代偿能力减退，极易出现血流动力学紊乱，从而发生严重的并发症。尤其是OPCABG手术中需要临时阻断靶血管促使心肌缺血进一步加重，从而导致心排血量降低，出现低血压。如何在OPCABG手术的麻醉时促使血流动力学稳定、保护心脏功能是临床医师探讨的热点［4］。

TNF-α通过促使T细胞分泌多种炎性介质来加重炎症反应；IL-6有利于急性期反应蛋白的合成，可以反映机体炎症水平［5］。cTnI反映心肌细胞损伤程度。通常情况下，cTnI由于无法通过细胞膜而进入血液循环，因此血液中cTnI水平很低几乎检测不到。但心肌遭受损害后，cTnI在4～6 h开始升高，1 d后到达最高峰［6］。本研究结果显示，研究组T4、T5时TNF-α、cTnI、IL-6低于对照组，表示在OPCABG手术患者中应用DEX复合七氟醚麻醉可以减轻术中炎症反应，减轻对心肌造成的损害。DEX促使自然杀伤细胞在机体麻醉后处于激活状态，从而减轻炎症反应；此外，DEX作用于巨噬和单核细胞抑制炎症细胞因子的释放，降低TNF-α、IL-6水平，减轻炎症反应；同时提高免疫反应，进而达到抗炎作用。DEX抑制儿茶酚胺的释放，促使心脏负荷得到降低，同时促使心肌氧供和氧需处于平衡状态，降低cTnI水平，最终起到改善心肌缺血的效果。米怀雪等［7］研究亦证实，在OPCABG手术患者中应用DEX可有效降低炎症水平，对心肌具有保护作用，与本研究结果相符。研究组T2～T5时间点HR、MAP均低于对照组，提示DEX复合七氟醚麻醉在OPCABG手术中可以减轻气管插管的应激反应。HR可以影响心肌氧供需平衡，降低OPCABG手术患者的HR有助于心脏耐受缺血，促进机体康复。DEX起效快，作用时间短，迅速发挥镇静、镇痛作用；此外，DEX可以减轻心血管应激反应，促使HR减慢，有助于手术操作。通过抑制儿茶酚胺的释放，从而抑制麻醉及手术对患者交感神经系统的兴奋作用，进而减轻对血流动力学的影响，最终维持其稳定。与蔡琴等［8］和张春雷等［9］的研究结果部分相同。研究组谵妄发生率低于对照组，提示DEX可以降低手术后谵妄的发生风险。DEX抑制去甲肾上腺素的释放，从而促使交感神经系统活性被抑制，改善脑缺血区域的血流灌注，发挥镇静作用，保护神经元，进而降低谵妄的发生率。与何斌等［10］的研究结果大致相同。

综上所述，DEX复合七氟醚麻醉在OPCABG手术患者中可以减轻应激反应，保护心肌，降低术后谵妄发生的风险。