颅内动脉狭窄支架成形术围手术期的优化管理

郝晓梅，张 洁，王玉芳，梁艺宁

颅内动脉狭窄是缺血性脑血管病的常见病因，可导致颅脑血供减少，诱导脑细胞缺血、凋亡，进而损伤中枢神经系统功能，甚至危及患者的生命安全。调查表明，颅内动脉狭窄在脑卒中患者病因构成中占比约为33%～51%，且随着年龄的增长该占比逐渐增加[1]。另有调查显示，颅内动脉狭窄发病后1年内脑卒中发生者占比约为17%，病死率约为11%，提示颅内动脉狭窄的预后差，应积极治疗[2]。支架成形术是颅内动脉狭窄患者常用的介入疗法，可促进脑血管再通和血供恢复，预防脑梗死，但是围手术期患者易出现负性情绪、术中生命体征指标波动幅度大、术后再狭窄和并发症多，常规管理措施对上述问题有一定控制效果，然而可能由于常规管理对其重视力度不够，导致其效果不甚理想[3-4]。质量反馈理论是了解医疗服务质量信息的重要手段，且有助于发现问题、指导改进[5]；闭环优化管理是一种综合、封闭、优化的管理模式，有研究证实闭环管理模式可提高围手术期服务质量[6]。鉴于此，本研究设计基于质量反馈的闭环优化管理模式，探讨其在颅内动脉狭窄支架成形术围手术期的实践成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2019 年8 月～2020 年7月收治的114 例拟行支架成形术的颅内动脉狭窄患者，按随机数字表分组。纳入标准：（1）确诊患者[7]；（2）有手术适应证[8]；（3）同意参与本试验。排除标准：（1）支架成形术后颅内动脉再狭窄患者；（2）非动脉粥样硬化性狭窄患者，如血管炎、心源性栓塞等；（3）有神经外科病史者；（4）脏器功能不全者；（5）对抗血小板聚集药物有禁忌症者；（6）有意识障碍或精神障碍者。对照组男31 例、女26 例，年龄52～78（62.50±9.50）岁，颅内血管狭窄率为50%～98（75.45±7.98）%，无症状性狭窄22 例，有缺血症状者35 例，其中头晕32 例、头痛30 例、视物模糊28 例、反应迟钝29 例、运动困难30 例、语言障碍16 例；研究组男33 例、女24 例，年龄50～79（63.75±8.10）岁，颅内血管狭窄率为50%～98%，平均（75.56±8.15）%，无症状性狭窄20 例，有缺血症状者37 例，其中头晕34例、头痛31 例、视物模糊30 例、反应迟钝27 例、运动困难29 例、语言障碍15 例。两组基本资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组于围手术期予以常规管理：医务人员协同患者做好术前准备，转移其注意力，术中严格要求手术室管理制度对患者实施管理，术后予以全面的康复管理，并提醒其按时复诊、及时随诊。

研究组于围手术期予以基于质量反馈的闭环优化管理：（1）收集患者本人及家属对管理工作质量的反馈信息，每天1 次，包括术前、术中和术后管理3 个环节，由患方指出管理中存在的问题、需要和建议改进的地方等。（2）归纳患方主要的反馈信息有：患者焦虑、抑郁的情况、患者及其家属对医院管理的意见、对手术过程了解程度等信息。（3）根据收集到的质量反馈信息实施闭环优化管理，具体：①术前由医务人员协同精神心理科工作人员组成专业的心理健康保障小组，通过暗示鼓励、引导发泄、情绪转移等放松情绪，并征得家属的理解和配合，共同安慰、鼓励患者；②手术过程中由医务人员组成无缝隙管理小组，对患者术中生命体征指标变化、消毒、麻醉、手术、保暖、给药等予以紧密的配合，并指派专人负责与家属的沟通工作，指导其做好全面的配合；③术后由医务人员组成康复管理小组为患者制定个体化的康复计划，并对其实施一对一的康复指导，鼓励患者严格按计划实施康复锻炼；④出院后与社区医疗单位、家属协同对患者做好延续性管理，包括不健康生活行为习惯纠正、用药管理、康复锻炼管理等。对每例患者定期收集关于管理模式的质量反馈信息，并针对收集的问题对管理模式进行优化，两组均管理3 个月，操作流程见图1。

图1 研究组基于质量反馈的闭环优化管理模式流程

1.3 观察指标（1）比较两组管理前、术后、管理后焦虑、抑郁，自评量表[9]各20 个条目（每个条目以1 分表示从不是，以2 分表示偶尔是，以3 分表示部分时候是，以4 分表示基本是），总分下降认为负性情绪缓解；（2）比较术中心率（BP）和血压（HR）变化量，根据术中生命体征监护仪读取的数据，记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR 最大值与最小值的差值；（3）比较术后3 个月内再狭窄和并发症发生率：其中将术后3 个月脑血管造影检查显示颅内动脉再发狭窄者记为再狭窄发生；支架成形术后常见并发症有穿刺部位血肿、心动过缓、持续性低血压、高灌注综合征、脑血管痉挛等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 软件分析数据，计量资料以x±s 表示，采用t检验，采用方差分析和LSD-t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组焦虑、抑郁比较 本组内比较，管理后评分＜术前评分＜管理前评分（P＜0.05），术前和管理后研究组评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组焦虑、抑郁比较(,分)

表1 两组焦虑、抑郁比较(,分)

注：与管理前比较,①P <0.05；与术前比较,②P <0.05；与对照组比较,③P <0.05

2.2 两组术中BP 和HR 变化量比较 研究组术中BP 和HR 变化量均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中BP 和HR 变化量比较()

表2 两组术中BP 和HR 变化量比较()

2.3 两组术后3 个月内再狭窄和并发症发生率比较 术后3 个月内再狭窄和并发症发生率比较，研究组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后3 个月内再狭窄和并发症比较[n(%)]

3 讨论

年龄增长、动脉粥样硬化等均是颅内血管狭窄的重要原因，可导致严重后果。支架成形术可扩大管腔。常规管理模式下患者围手术期常焦虑、抑郁，术中BP 和HR 变化幅度大、术后再狭窄和并发症多，究其原因主要有：（1）常规管理模式对患者的医疗服务需求缺乏了解，管理措施也缺乏针对性；（2）常规管理模式缺乏对医疗服务改进的思想和措施[10-12]。因此医务工作者需优化工作模块，达到提升医疗服务质量的目的。

术前焦虑、抑郁是拟行支架成形术的颅内血管狭窄患者常见的问题，主要由于患者对疾病和手术治疗方案不了解、对手术效果没有信心、担心手术会对机体造成伤害等所致。本研究中基于质量反馈的闭环优化管理在颅内血管狭窄支架成形术围手术期应用可显著缓解焦虑、抑郁。质量反馈是一种了解服务质量信息的理想方法，通过质量反馈医务人员可收集到患者的评价和建议，便于其深入了解患者对医疗服务的、更细节的需求；闭环优化管理可通过质量反馈对术前、术中、术后住院期间和术后居家休养期间的管理工作进行改进，并且在实践中不断获得最新的问题反馈逐步对管理工作进行优化和改进，达到不断提升管理水平的目的。既往有研究显示，将质量反馈理论和闭环管理模式应用于医疗服务行业均有助于解决问题，提高服务质量[13-14]。但是关于基于质量反馈的闭环优化管理模式的应用尚未见相关报道。本研究中实施的情绪疏导措施具有专业性和科学性，并且能够根据个体特点选择合理、高效的措施。本研究还发现基于质量反馈的闭环优化管理模式可了解患者及家属在手术过程中的需求，更密切关注其生命体征变化，并引入无缝隙配合工作模式，从而可以避免生命体征指标大幅度波动，确保手术顺利、安全完成。再狭窄和并发症防控也是颅内血管狭窄患者支架成形术后重要的康复任务。在本研究中，研究组术后3个月内再狭窄和并发症发生率分别为0.00%、3.51%，分别低于对照组的12.28%、17.54%，表明基于质量反馈的闭环优化管理模式可避免再狭窄，减少并发症。而导致上述现象的除自身易感性因素外，与患者不健康的康复锻炼等均有关[15]；术后并发症则与手术创伤等均有关[16]。因此，加强再狭窄和并发症防控需从上述方面入手。本研究常规管理虽然对上述因素有一定的控制作用，但缺乏针对性和连续性，且管理力度弱；而基于质量反馈的闭环优化管理可在患者术后住院期间督促其进行健康的康复锻炼，并在其出院后居家休养期间予以协同式、强化管理，确保患者能够纠正其不良生活与行为习惯，因而能够减少术后再狭窄和并发症。

由此可知，常规管理模式有一定缺陷，在颅内血管狭窄患者支架成形术围手术期使用无法显著缓解焦虑、抑郁，术中BP 和HR 变化量大、术后再狭窄和并发症多，建议实施基于质量反馈的闭环优化管理模式，不仅可有效解决上述问题，且实用性和可推广性强。