慢性硬膜下血肿的CT影像学特征对其术后复发的影响

袁磊，袁方，张朋奇，鲁友明，张爱军，邓志锋，田恒力，陈鑫

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科临床上最为常见的疾病之一[1]，多数需要手术治疗。CSDH一般情况下被认为是轻型头部外伤的迟发性表现，尤其在年龄大于70岁的老年人多见[2-4]。有研究报道，CSDH的发病率为每年10万人中约为5～14例[5-6]；随着现代社会的人口老龄化和抗凝药物使用的增多[7]，其发病率还将会进一步增加。目前CSDH的治疗主要采用钻孔冲洗引流术；虽然这种手术方式的效果确切，预后良好，但研究报道CSDH术后仍有较高的复发率(9.2%～26.5%)[8-12]；尤其对于年老体弱的复发患者,临床处理相对比较棘手。因此，如何预测和预防CSDH患者术后复发已经成为研究关注的重点。目前关于CSDH术后复发的研究报道较多，但是针对CSDH影像学特征与其术后复发之间的关系的文献较少。为此，本研究对上海交通大学附属上海市第六人民医院于2012年1月—2017年12月手术治疗的272例CSDH患者的临床、影像学资料进行回顾分析，旨在探讨CSDH的CT影像特征对术后血肿复发的影响及其之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男195例，女77例；年龄21～94岁，平均年龄70.3岁。共有CSDH 319侧，均行手术治疗；其中左侧129例、右侧87例、双侧56例(单侧手术者9例，双侧手术者47例)。患者术前均行头颅CT检查明确诊断，(1)血肿密度：高密度为42侧，等密度为57侧，低密度为46侧，混杂密度为112侧，低等密度为15侧，低高密度为32侧，等高密度为15侧；(2)血肿厚度：≤10 mm为67侧，11 mm～20 mm为169侧，21 mm～30 mm为52侧，厚度>30 mm为31侧；(3)中线移位：移位≤5 mm为71侧，6 mm～10 mm为189侧，11 mm～20 mm为48侧，21 mm～30 mm为11侧。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 所有患者均在局麻或全麻下行钻孔冲洗引流术，均为颅骨单孔钻孔。钻孔位置一般选择在血肿最厚层面的前2/3和后1/3交界处，骨孔直径为1.5～2 cm，尽量使骨孔位于最高点。钻孔后用常温生理盐水反复冲洗血肿腔，至血肿腔流出液为淡红色或清亮，血肿腔内常规放置引流管深约4～5 cm。引流管末端经头皮下穿出，接无菌引流袋；接触引流管部分的骨缘用咬骨钳咬成斜面，并填塞明胶海绵，以防止引流管打折，影响术后引流效果。

1.2.2 术后观察处理 术后第1～3 d和第7 d常规给患者复查头颅CT，并记录术后总引流量。患者去枕平卧，引流袋放置于耳屏水平位；通过翻身或向患侧摆动头位来排除颅腔内残余积气。患者每天静脉输注的液体量在1 000～2 500 mL。根据术后第1 d复查头颅CT结果以及引流情况，引流管一般放置1～3 d。

1.2.3 术后随访 术后通过电话或门诊对患者进行随访，随访时间为3个月，观察统计CSDH复发的患者例数。CSDH复发标准：术后随访时复查头颅CT发现手术侧血肿复现，血肿厚度>10 mm或中线移位>10 mm，并且对大脑表面产生压迫；患者再次出现与血肿相关的症状。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。定性资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的CT影像学指标作为自变量纳入多因素Logistic回归模型，分析其与CSDH复发(因变量)的关系，以及CSDH复发的独立影响因素。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 CT影像学指标及性别、年龄与CSDH复发的关系 见表1。术后随访复查头颅CT发现，CSDH复发的患者23例(23侧)，未复发患者249例(296侧)。单因素分析显示，不同血肿厚度、中线结构移位程度患者的CSDH复发率比较，差异有统计学意义(均P<0.001)；而不同性别、年龄及血肿密度患者的CSDH复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。不同年龄及血肿密度患者的CSDH复发率也各不相同，其中以年龄60～70、71～80岁患者的血肿复发率高(9.2%，10.0%)，<60岁和>80岁患者的血肿复发率较低(3.6%，5.2%)；血肿为低等密度患者的血肿复发率最高(13.3%)，其次是混杂密度和高密度患者(9.8%，9.5%)，低密度患者最低(2.2%)。

表1 CT影像学指标及性别、年龄与CSDH复发的关系(侧，%)

2.2 CSDH复发的独立危险因素 见表2。对单因素分析有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归模型。多因素分析显示，血肿厚度大于20 mm以上和中线结构移位大于10 mm以上是影响CSDH复发的独立危险因素，具有统计学意义(P<0.05～0.001)。不同血肿厚度及中线结构移位程度的血肿复发风险，随着血肿厚度、中线结构移位程度的增加而增大。

表2 CSDH复发危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 CSDH的血肿密度与复发的关系 目前有许多与CSDH复发相关的研究报道，其中大多涉及临床的因素，如年龄、全身性因素、出血倾向或抗凝治疗、酒精的滥用及有心、脑、肝、肾疾病史等[13-14]；还有手术治疗方面的因素，如术后颅内气体残留等。虽然有些研究报道其中涉及了对影像学因素的探讨[15-19]，但难免受到临床因素的干扰。本研究排除临床因素的干扰，从影像学的角度通过Logistic回归模型分析发现，血肿密度虽然与CSDH的复发有着一定的关系，却并不是其复发的独立影响因素。这与以往的文献报道有不同之处[17]。Nakaguchi等[17]对106例CSDH患者进行分析，根据血肿的密度和内部结构将血肿分为4种亚型，即均匀型(均匀密度)、板状型(血肿内膜有薄层高密度影)、分层型(血肿包含两种不同密度的成分，其之间无论是否有清楚地分界线，低密度成分位于高密度成分之上)、分隔型(血肿密度不均匀，高密度分隔结构行走于在低密度到等密度背景的内膜和外膜结构中)。本研究根据血肿在头颅CT上的密度将其分为7种类型，即高密度、等密度、低密度、混杂密度、低等密度、低高密度、等高密度血肿(图1)，分析发现其中低密度血肿的复发率最低，高密度及混杂密度血肿的复发率偏高，低等密度血肿的复发率最高；虽然血肿密度不是CSDH复发的独立影响因素，但与CSDH的复发也有一定的关系(图2，图3)。这与Oishi等[20]研究报道的有相近之处；Oishi等研究显示，CT影像上血肿为低密度的患者，其术后的复发率要低于其他患者，并且随着血肿密度的增高，复发率也逐渐增高。这可能是由于血肿未能完全液化而导致术中冲洗不彻底，或术后引流时残余未液化的血肿块堵塞引流管而致使引流不通畅，引起血肿的残留并导致血肿再形成。

A:高密度血肿；B:低密度血肿；C:等密度血肿；D:混杂密度血肿；E:等高密度血肿，血肿包含两种不同的密度成分，等密度在上，高密度在下，两者之间无明显界线；F:低等密度血肿，低密度在上，等密度在下，两者之间无明显界线；G:低高密度血肿，低密度在上，高密度在下，两者之间有明显界线

A:术前，左侧混杂密度影，脑组织受压变形，中线结构移位明显；B:术后第1 d复查示,左侧血肿减少，仍为混杂密度影，脑组织受压减轻，中线结构移位不明显；C:术后1个月复查示左侧为均匀低密度影；D：术后3个月复查示左侧CSDH消失，为薄层新月形低密度影

A：术前，左侧低高密度影，血肿内膜可见高密度影，脑组织受压变形，中线结构移位明显; B:术后第1 d复查示左侧高密度影; C:术后1个月复查示均匀低密度影; D:术后2个月复查示左侧CSDH消失

本研究认为，不同时期血肿的再出血倾向的不同导致了CSDH的密度不同。在头部外伤之后的早期阶段，由于头部创伤导致蛛网膜撕裂和进入上矢状窦的桥静脉出血破裂，这时以脑脊液漏出为主，血液及脑脊液聚集在硬膜下腔，压迫微血管血管壁，引起轻微、持续的硬膜下出血，从而导致硬脑膜内层炎性反应，形成包膜；新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使得局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高。随着纤维蛋白降解产物逐渐的升高，液化的血肿则会出现不同密度血液的分隔，即等高密度、低等密度、低高密度血肿的出现；当血肿成熟时，纤维蛋白原浓度、纤维蛋白单体和D-二聚体是活跃的，具有很高的再出血倾向和纤维蛋白溶解活性[21]，表现为混杂密度的血肿特征。也有研究报道，血肿内膜会出现增厚或钙化，但发生率较低，为CSDH的0.5%～2%[22-25]。Callovini等[26]报道骨瓣开颅治疗34例CSDH患者，未见血肿内膜钙化及纤维化。

3.2 CSDH的血肿厚度及中线结构移位与复发的关系 本研究发现，CSDH的血肿厚度和中线结构移位与血肿复发有密切的关系，是CSDH复发的独立影响因素。这与以往研究报道的中线结构移位、血肿厚度与CSDH复发间关系的结论并不完全一致[26]。Schwarz等[15]研究显示，在6～10 mm之间的中线移位是CSDH复发的重要的危险因素；Qian等[19]的研究则表明，术前大于10 mm中线移位与复发有明显的相关性；这可能与选择不同界限的中线结构移位值有关(5 mm或者10 mm)。本研究对中线结构移位以及血肿的厚度进行了更加细致的分组，发现中线结构的移位及血肿厚度均是CSDH复发的独立危险因素，并且随着中线结构移位及血肿厚度的增加其复发率也在增加。导致术后血肿复发的因素(如脑萎缩、残留血肿、大量残留气体、过度引流等)都会导致血肿内外层膜粘附受损，为CSDH复发提供了条件[27]。所以对于厚度较大、中线结构移位明显的血肿，术中更应尽量清除血肿、排出气体，术后适时适当引流，增加补液量，尽可能使脑复张，以减少其复发的风险。除此之外，中线结构移位程度还能够预测CSDH患者术后意识恢复情况；中线结构轻度移位的患者术后的意识恢复要明显好于中线结构移位明显的患者；这也可能是中线结构移位明显的CSDH患者复发后行再次手术的一个重要原因[17]。

3.3 脑萎缩与CSDH复发的关系 以往研究报道脑萎缩与CSDH复发密切相关[28]。本研究患者中以60～80岁患者的血肿复发率最高，80岁以上患者的血肿复发率却明显降低，这可能与老年患者出现的脑萎缩有密切的关系。随着年龄增大，老年人脑萎缩逐渐加重，导致脑组织与硬脑膜之间的硬膜下间隙逐步增大，且因血管粥样硬化，外伤后易形成CSDH，并为CSDH复发提供潜在空间,增加血肿复发的风险[28]；而80岁以上患者由于脑组织更加缺乏弹性，即使行钻孔引流术治疗，但是由于硬膜下间隙持续扩大，脑组织也很难达到充分的膨隆复张[12,20]；虽然这会增加血肿复发的风险，但只要血肿部分引流，便会明显改善脑组织受压，故而80岁以上老年患者的血肿复发率反而降低。

综上所述，本研究通过对单因素分析中有统计学意义的变量血肿厚度、中线结构移位纳入多因素Logistic回归模型中进行分析；结果显示中线结构移位和血肿厚度与CSDH复发有显著的相关性，是CSDH复发的独立影响因素；此外血肿密度对CSDH复发也有一定的影响。本研究结果对于CSDH的治疗方案制定，术后复发风险的预判，以及手术方式的选择有一定的临床指导意义和价值。然而，由于本研究样本中的CSDH复发患者数较少，统计学分析结果可能存在一定的偏倚。希望今后能有多中心、大样本量的随机对照试验进一步研究CSDH复发的影响因素，为临床选择个体化的CSDH最佳治疗方案提供依据。