电子病历模板控制对病案质量管理的作用分析

白书琴

山东省阳谷县人民医院病案管理科，山东阳谷 252300

病历作为患者到医院诊断、治疗及转归等主要信息凭证，涵盖了患者病变症状、发展状况、影像资料、治疗及康复等各种信息内容。病历作为重要信息库，对于临床教学、科研相关工作顺利开展具有良好支撑作用[1-2]。 规范病历信息可确保其真实准确性，对于提升医院诊疗水平、维护患者权益、保证医疗工作的快速有序开展、降低医患纠纷发生率以及提供保险以及工伤事故鉴定的信息凭证均具有重要意义[3]。 电子病历系统是医院信息系统的关键部分，不仅为医疗工作提供方便，而且可深化医改力度，与时代的发展联系更加密切。 在电子病历系统中，构建病历书写模板对于加快病历书写和提升其准确度具有重要价值；同时，可促进科研和工作的效率的显著提升，具有极大的优势[4-5]。 该研究选取2019 年1月—2020 年12 月期间在职240 名临床医师，探索电子病历模板质量控制可能对病历质量管理所造成的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2019 年 1 月—2020 年 12 月期间在职240 名临床医师。 其中，男女数量比为125/115 名，年龄上限、下限为 40 岁、23 岁，均龄（28.24±3.68）岁；职称：高级总计48 名、中级总计75 名、初级总计117 名；文化程度：本科学历总计120 名，硕士研究生总计107 名、博士研究生总计13 名；工作年限：5 年以内总计110 名，5~10年总计105 名、11~20 年25 名。 所有纳入对象均完成调查问卷。 纳入标准：①均具备执业医师资格证书，且工作2年以上；②均曾书写纸质病历且目前使用电子病历；③知悉试验内容并对协议书签署。排除标准：对该研究无法积极配合者。

1.2 方法

2019 年 1—12 月实施常规病案质量控制，2020 年1—12 月实施电子病历模板控制。 具体如下：①患者基础信息的引用和更新。 在医生书写病历时，由系统统一引用患者的基本信息（姓名、性别及出生年月者）。 在病历书写完成后，对患者信息进行修改，自动更新系统，预防错误的发生。 ②病历逻辑智能判断。 根据系统设定规则对病历内容逻辑进行调整，如系统发现患者为男性，将月经史等女性信息自动删除，以防病历中前后内容矛盾的情况发生。 ③建立复制粘贴操作记录库。 在医生对病历进行书写时，需对复制粘贴行为进行全面监控，精确到文书、操作人、操作时间及内容。为进一步加强质量监管和行为控制提供参考支持。④对书写操作时的复制粘贴行为进行严格控制。参照复制粘贴操作记录库内容以及病历质量管理数据，对于病历质量较低，大量雷同的科室或个人，需使其在书写病历时复制粘贴的次数及字数进行严格控制，对不同患者间的病史复制加以限制。 ⑤合理病历的适当引用。 不同病历中的入院、首次病程及出院等记录内容具有相同、重复特点，让医生反复录入。提供引用功能可避免反复性操作。

1.3 观察指标

统计并对比两组受试者对模板制作规范的掌握程度、实施电子病历模板控制前后纸质病案5 d 回收率、ICD-10 编码正确率、实施电子病历模板控制后纸质病案签收、病案首页录入、借阅病案各项时间指标以及病案复印、病历评分、缺陷指数及缺陷整改率，以及实施电子病历模板控制后受试者对电子病历系统的满意度。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，其中计数资料以[n（%）]表示，行 χ2检验；计量资料以（）表示，行t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者对模板制作规范的掌握程度

经统计，实施电子病历模板控制后受访者对病历模板的总掌握率经评估为92.92%。 见表1。

表1 受试者对模板制作规范的掌握程度

2.2 病案回收率及编码正确率

实施电子病历模板控制后纸质病案5 d 回收率、ICD-10 编码正确率经评估分别为97.99%、99.01%，与实施前11.99%、93.00%相比有明显提升，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 电子病历模板控制实施前后病案回收率及编码正确率对比[n（%）]

2.3 病案相关指标情况

实施电子病历模板控制后的纸质病案签收、病案首页录入、借阅病案各项时间指标以及病案复印，与实施前相比明显减少，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 电子病历模板控制实施前后病案相关指标对比[（），min/份]

表3 电子病历模板控制实施前后病案相关指标对比[（），min/份]

时间实施前（n=8 780）实施后（n=9 456）t 值P 值纸质病案签收时间 病案首页录入时间2.14±0.71 0.55±0.18 210.601＜0.001 2.45±0.86 1.02±0.33 150.221＜0.001借阅病案时间 病案复印时间7.46±2.27 3.54±1.12 149.470＜0.001 4.36±1.38 2.54±0.85 108.057＜0.001

2.4 病历评分、缺陷指数及缺陷整改率

实施后的病历缺陷指数为与实施前相比明显更低，但病历评分、病历缺陷整改率，与实施前相比明显更高,组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 电子病历模板控制实施前后病历评分、缺陷指数及缺陷整改率对比（）

表4 电子病历模板控制实施前后病历评分、缺陷指数及缺陷整改率对比（）

时间实施前（n=8 780）实施后（n=9 456）t 值P 值缺陷指数6.29±2.07 2.02±0.68 189.861＜0.001病历评分（分） 缺陷整改率（%）68.96±3.75 90.35±3.78 383.278＜0.001 85.42±2.63 97.23±1.45 379.012＜0.001

2.5 受试者对电子病历系统的满意度

实施电子病历模板控制后，受访者就病历模板对病案质量、科研工作以及医疗质量的监控作用等各项满意度经评估为 95.00%、98.33%、96.67%。 见表 5。

表5 受试者对电子病历系统的满意度情况[n（%）]

3 讨论

电子病历是当前医院医疗对患者病历进行记录的一种形式，其主要通过计算机、健康卡等电子设备对患者在诊疗过程中的医疗记录进行储存、管理、传输和重现[6-8]。电子病历是医务人员通过电子信息系统对患者病情和诊疗过程变化进行记录。随着近些年来医院信息化建设的持续性发展，电子病历被各级医院广泛应用[9]。在现代信息技术快速发展阶段，电子病历系统功能发展逐渐完善，各类文件分类规范、各种子功能连接顺畅、病历模板灵活，电子病历的高端智能可使医疗质量得以优化提升[10]。 但目前电子病历系统医疗质量的影响在医疗行为的质量管理上较集中，目前在医疗记录的逻辑合理性监控方法存在不足。

在电子病历系统中，电子病历模板病历书写格式有助于提升病历书写效率，良好的模板设计对于工作效率提升，而且在管理查询功能和统计分析功能方面具有显著作用。该研究通过调查240 名临床医师关于电子病历的使用感受及影响，结果显示，实施电子病历模板控制后受访者对病历模板的掌握度经评估为92.92%（223/240）；与实施前相比，实施后纸质病历5 日回收率、ICD-10 编码正确率明显提升，纸质病案签收时间、病案首页录入时间、借病案时间以及病案复印明显缩短，且临床医师对电子病历各方面的满意度均取得显著提升。 提示，通过医院管理流程的不断改进和优化设计，电子病历系统可促进医院医疗工作效率及医疗质量的显著提升，有利于医院的内涵建设。此方式不仅可提升受访者对于病历模板的掌握度，而且可提升纸质病历5 d 回收率、ICD-10码正确率，加快纸质病案签收、病案首页录入、借病案以及病案复印等工作效率。 此外，实施后的病历缺陷指数为与实施前相比明显更低，但病历评分、病历缺陷整改率与实施前相比明显更高。 提示，电子病历模板控制对有效降低病历缺陷，提升病历评分及缺陷整改率，进而提升整体病历质量。 受访者就病历模板对病案质量、科研工作以及医疗质量的监控作用等各项满意度经评估为95.00%、98.33%、96.67%。 提示临床医师对电子病历模板的使用大多感到满意，认为电子病历模板可加快病历书写速度，提高病历书写质量。

但电子病历推广实施仍存在一定弊端，需对电子病历系统病历模版加强质量管理控制，方法如下：①对电子病历模板实施规范化管理。首先，各科室应在质量管控下基于现有模板，结合实际需求和国内外研究进展对现有模板进行完善，突显专科特点，对涵盖知情同意书、手术及操作记录等相关内容的病历模板进行不断完善。根据科室病种建立多样化病历模板，尽可能对模板覆盖范围进行扩大，在确保满足临床需求的前提条件下保证记录的完整准确性，并在科研分析中广泛应用。再次，质量管理科和信息科应注重于临床科室加强有效的沟通和交流。 不断完善医院公共病历模板，为医务人员提供便利[12]。 ②对系统操作程序进行优化完善。 管理人员应与一线医务人员进行深入交流，科学改进模板程序，对引导输入模式进行完善，通过组织各种结构化数据之间的相关性，在图形化界面引导病历书写，尽可能减少病历内容漏项，实现病历书写质量的优化提升。并且有利于对病历书写者严谨的思维模式进行训练[13-14]。 尤其是对于低年资医师来说，有助于培养其思维能力。 同时可在系统中设置复制、粘贴的权限，并对其在医生工作站中进行编码控制，可有效预防大量拷贝情况的发生。 减少不必要的拷贝和粘贴，避免出现低级错误[15-16]。③建立全程质量控制体系。电子病历主要指医务人员在医疗活动实践中，通过计算机和数据库有效连接患者的相关信息，并对其发病情况、病情变化以及诊疗过程进行更加清晰的记录[17-18]。 是医院信息化管理的关键途径。 可见，精细化管理的电子病历有利于促进病案管理质量的提升。 因此，通过建立全程质量控制体系，对电子病历及电子病历模板的管理能力进行强化，需医院管理部门对电子病历质量评定标准进行优化完善，对各级质控人员工作职责进行明确划分[19-20]。 选择工作经验较为丰富并对病历书写规范了解度较高者组建专门的质控小组，充分结合环节与终末质控，实现对病历的全方位监控，并对检查结果进行定期汇报，确保在各个科室及个体得以有效落实，确保病历书写质量。此外，需对病历质控的结果实施定期总结分析，进而及时对病历模板进行补充完善[21-22]。

综上所述，电子病历模板有助于提升病历质量，提升临床医师的工作效率和病历书写速度，在医疗质量管理中的作用显著。