外剥内扎术结合促愈汤治疗环状混合痔临床观察

赖日源，周华辉，钟健雄

（广东省广州市增城区永宁街社区卫生服务中心外科，广东 广州 511356）

混合痔是临床常见、多发病，其中环状混合痔的外痔与内痔贯通，环绕肛周形成整体，占据肛管一圈及齿状线附近直肠下段，分界并不明显，临床治疗难度较大［1］。本研究用外剥内扎术结合促愈汤治疗环状混合痔效果较好，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2016年1月至2019年1月我院收治的环状混合痔患者，随机分为两组各30例。对照组男19例，女11例；年龄22～69岁，平均（43.53±5.54）岁；病程8个月～7年，平均（2.41±1.10）年。观察组男20例，女10例；年龄23～70岁，平均（43.76±5.54）岁；病程7个月～7年，平均（2.44±1.09）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）西医参考中华中医药学会肛肠分会拟定的《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》［2］：①多发于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处。②主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出；③初期（I期）痔核较小，质柔软，痔面鲜红色或青紫色，排便时痔核不脱出肛门外。排便时出血或便后出血，呈点滴状或喷射状，血色鲜红，不与粪便相混，呈间歇性发作；中期（Ⅱ期）痔核较大，隆起，便时痔核脱出肛门外，便后自行回纳。便后出血比初期减少；后期（Ⅲ期）痔核更大，质地较硬，表面微带灰白色，便时痔核脱出肛门外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后方能回纳，便血不多或不再出血；④一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等；⑤一般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状；⑥肛门形态正常。中医辨证为湿热下注证［5］：主症为肿物脱出、灼热疼痛，次症为小便短赤、便色鲜艳，舌脉为舌红，苔黄，脉弦或滑。

排除标准：①精神疾病；②有既往相关手术史；③过敏体质。

2 治疗方法

两组均行外剥内扎术。术前排空大小便，必要时可清洁灌肠。腰麻后取右侧卧位，扩肛，消毒肛周及肛门，在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口，在基底向内侧分离，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，直至齿状线0.5cm左右，对曲张静脉团剥离，将结缔增生组织切除。痔基底用血管钳钳夹，在距结扎线0.3cm处，呈放射状切除混合痔组织残端，止血钳对痔核基底钳夹，在痔块根部缝合结扎止血。术后进食半流质饮食，控制1～3天后排便，每天排便后用0.5%碘伏液消毒肛周切口，采用痔炎冲洗灵进行坐浴10min，并用九华膏（天津金耀药业有限公司，生产批号20151203、20170103、20180526）1g对肛门进行涂抹，创面无菌纱布覆盖，日2次。

观察组加用促愈汤。药用黄芪30g，茯苓15g，炒白术9g，银花藤9g，白芍6g，川芎6g，当归6g，防风6g，熟地黄6g，麦冬6g，甘草6g。日1剂，加水煎煮，至药物浓缩至400mL，早晚分服。

两组均连续用药14天。术后为减少细菌滋生，不要长时间坐着，多做有利于病情恢复的运动，比如每天坚持半个小时提肛运动，以增加收缩能力。同时嘱患者忌食海鲜及辛辣刺激性食物，多吃新鲜的蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘，但也不要引起腹泻。

3 观察指标

用药前及用药14天后的疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）［4］评分，0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈。

创面愈合时间。

并发症发生情况，包括创口出血、创缘水肿、溢液、肛管变形狭窄、排便功能障碍、排尿困难。

两组用药前及用药14天后的血管生长情况，取静脉血3mL，离心后分离血清，测定指标包括血管内皮生长因子（VEGF）、血小板源生长因子（PDGF）及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）水平，均采用酶联免疫法测定。

4 疗效标准［3］

痊愈：疼痛症状消失，无需进行处理，创面无出血或血肿。有效：轻微疼痛，可忍受，有皮赘，创面或内痔黏膜有少量出血及水肿。无效：无法忍受疼痛症状，创面出血多，水肿明显。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后VAS评分比较见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

组别 例 用药前 用药14d后 t P观察组 30 6.46±0.58 0.95±0.42 42.144 0.000对照组 30 6.38±0.51 1.56±0.58 34.182 0.000 t 0.567 4.666 P 0.573 0.000

术后创面愈合时间观察组（12.06±2.32）天、对照组（16.53±3.28）天，两组比较差异有统计学意义（t=6.094，P=0.000）。

两组并发症比较见表3。

表3 两组并发症比较 例（%）

两组治疗前后血管生长情况比较见表4。

表4 两组治疗前后血管生长情况比较 （ng/L，±s）

表4 两组治疗前后血管生长情况比较 （ng/L，±s）

注：与本组用药前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 VEGF bFGF PDGF用药前 观察组 30 90.78±8.36 40.53±6.42 53.68±6.47对照组 30 90.68±9.35 40.54±6.38 53.53±6.45 t 0.044 0.006 0.030 P 0.965 0.995 0.976用药14d后观察组 123.87±12.42*59.85±8.12*97.89±11.96*对照组 109.12±11.03*49.13±6.95*83.24±10.64*t 4.864 5.494 5.013 P 0.000 0.000 0.000

6 讨 论

环状混合痔可发生于任何人群，病情程度不一，对于症状严重患者或保守治疗效果较差患者临床多采用手术治疗。其中外剥内扎术是临床治疗重度混合痔的常用方式，具有一定的临床效果，但因痔的解剖结构及生理特性较为复杂，创面愈合较为缓慢，可能会出现疼痛、水肿及出血的情况，影响康复效果。现代医学为了促进生长因子的表达和创面的愈合，采用药物治疗对细菌进行杀灭。痔炎冲洗液、九华膏是创面修复中常用的药物，可缓解术后肿痛感，加快创面愈合［5］。

创面修复是一个较为复杂的过程，涉及成纤维细胞、表皮细胞及内皮细胞等。PDGF由多种细胞合成，可扩张血管，改善微循环，VEGF是肉芽组织形成的关键因子，其对血管内皮细胞的分裂和增殖有促进作用；bFGF为活性多肽，可趋化内皮细胞及成纤维细胞，并将血管内皮中胶原含量增加，促使组织修复能力提升。

中医认为，混合痔术后肌肤受损，创面湿热未尽，经络、血脉受损，易湿热下注，故易产生坠胀、肿痛感，治疗应以清热化湿、益气养血为主［6］。本研究结果显示，观察组治疗总有效率比对照组高，VAS评分均低于对照组，创面愈合时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，且VEGF、bFGF、PDGF水平均高于对照组。表明用促愈汤联合外剥内扎术治疗效果较好，可缓解术后疼痛，并可促进血管生长。促愈汤方中黄芪为君药，可托毒生肌、补中益气；白芍、川芎、熟地黄、茯苓、白术、当归共为臣药，其中白术、茯苓可利水渗湿；白芍、川芎、熟地黄、当归补血而不滞血，行血而不破血；佐以麦冬可养肺胃之阴；银花藤可疏风通络，解毒清热；防风可解表祛风，胜湿止痛；甘草为使药，并调和诸药。诸药合用，共奏清热化湿、气血双补之效。药理研究指出，黄芪提取物能有效改善微循环，促进成纤维细胞增殖，分泌更多bFGF。白术对多种细菌有不同程度的抑制作用。川芎中有效成分川嗪与白芍中活性成分总苷对细胞的增殖、创面角质形成及VEGF的分泌有促进作用。熟地黄具有造血作用。当归、茯苓具有抗菌的作用。因此，促愈汤可有效促进血管生长，利于创面愈合［7］。

综上所述，促愈汤联合外剥内扎术治疗环状混合痔可缓解术后疼痛，促进血管生长及创面愈合，且安全。