四妙散加减联合西药治疗湿热型强直性脊柱炎的临床疗效

曹振文，周兴茂，徐强，严坚强，吴俊哲，刘永皑，徐耀宁

（中山市中医院脊柱科，广东中山 528400）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种慢性、系统性炎性疾病，关节病变主要侵犯骶髂关节、脊柱及周围关节，容易引起纤维强直和骨性强直，最后导致脊柱畸形，严重影响患者的生活质量[1]。目前，临床尚未找到根治AS的方法，大多使用非甾体抗炎药、生物制剂、抗风湿药及糖皮质激素等治疗，其中最常用的药物是甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶肠溶片，虽然有一定的疗效，但长期服药的不良反应较多[2]。近年来临床观察发现，中医辨证治疗在AS治疗中具有一定优势，且不良反应较小[3]。基于此，该院选取2018年2月—2019年9月收治的湿热型AS患者60例为研究对象，观察四妙散加减联合西药治疗的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取就诊于该院脊柱科门诊的湿热型AS患者60例，通过随机数字表法将其分成对照组和观察组，每组30例。对照组中，男17例，女13例；平均年龄（38.2±5.2）岁，平均病程（7.07±0.66）年。 观察组中，男18例，女12例；平均年龄（35.5±6.8）岁，平均病程（6.54±0.32）年。两组患者的一般资料（年龄、性别及病程等）比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断参照美国风湿病学会修订的纽约标准（1984年版）：（1）下腰背部疼痛病程≥3个月，疼痛、晨僵等症状可在活动后缓解，休息时未见减轻；（2）腰椎侧屈、前后活动受限；（3）与同一年龄、性别阶段的人群正常值比较，胸廓的扩展范围显著变小；（4）单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级或双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅲ级。符合条件（4）且满足（1）~（3）中的任意1条就可诊断为AS。

中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中湿热型AS的相关标准。主症：下腰部及脊背部疼痛且疼痛部位固定；腰脊部、背部活动功能受限；腰背部有晨僵感。次症：四肢关节出现疼痛，局部皮肤温度升高；腰膝部有酸软和困重感；发热，体温＜38.5℃。舌质红，苔黄或苔黄腻或苔黄厚，脉濡数或脉滑数。具有以上3项主症及1项以上次症，同时参照舌脉即可辨为该证。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合上述中医和西医的诊断标准；年龄18~65岁；患者和家属知情同意并签署相关的同意书；未服用AS相关药物；无磺胺类药物过敏反应史；肝、肾功能无明显异常。

排除标准：腰背部有明显外伤史；关节严重畸形；合并有其他风湿性疾病；有传染病史的患者；哺乳、妊娠期或正准备妊娠的妇女；有心脑血管、肝、肾以及造血系统等严重原发性疾病的患者和有精神疾病的患者；正在参与其他临床试验的患者。

1.4 方法

对照组采用单纯西药治疗，口服柳氮磺胺吡啶肠溶片(上海信谊嘉华药业有限公司，国药准字H31020557，规格：0.25 g)，第1周0.75 g/次，3次/d；第2周1.5 g/次，3次/d；第3周0.5 g/次，3次/d；随后维持第3周的药量。

观察组在对照组的基础上联合四妙散加减治疗。药物组成：黄柏15 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，牛膝15 g，葛根50 g，全蝎5 g，土鳖虫10 g，络石藤30 g，忍冬藤15 g，茯苓20 g。每日1剂，水煎服，早晚分2次服用。

两组均治疗3个月。

1.5 观察指标与疗效评定标准

（1）中医症状评分标准：对治疗前后两组患者的主症（关节冷痛、关节僵紧、关节僵痛）和次症（口不渴、大便干结或便溏）进行评分，主症由轻到重评为0、2、4、6分，次症由轻到重评为0、1、2、3分，分值越高表示症状越严重。（2）分别在治疗前后采集患者晨起空腹时的外周静脉血，并检测和对比血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平。（3）腰痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评定，分值0~10分，分数越高表示疼痛越明显。

1.6 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料如中医症状评分、VAS评分等用（±s）表示，采用t检验，计数资料如性别等用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者中医症状评分比较

治疗后，观察组的关节冷痛、关节僵紧、关节僵痛、口不渴、便溏评分均显著低于治疗前，对照组关节冷痛、关节僵紧、关节僵痛评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的关节冷痛、口不渴、便溏评分均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者中医症状评分对比[（±s），分]

表1 两组患者中医症状评分对比[（±s），分]

组别 t值 P值 t值 P值 t值 P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值关节冷痛治疗前 治疗后关节僵紧治疗前 治疗后关节僵痛治疗前 治疗后3.97±1.01 3.83±0.94 0.555 0.580 2.02±0.76 3.04±1.03 3.364 0.000 8.449 3.103 0.000 0.003 4.78±1.03 4.63±1.07 0.553 0.582 2.27±0.96 2.18±0.95 0.365 0.716 9.764 9.378 0.000 0.000 5.01±0.79 5.15±0.68 0.735 0.465 2.58±0.99 2.41±0.61 0.800 0.427 10.508 16.428 0.000 0.000组别t值 P值t值 P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值口不渴治疗前 治疗后便溏治疗前 治疗后1.21±0.71 1.02±0.78 0.986 0.328 0.51±0.28 0.88±0.65 2.863 0.006 5.023 0.755 0.000 0.453 1.04±0.25 0.91±0.45 1.383 0.173 0.27±0.11 0.83±0.21 12.938 0.000 15.441 0.882 0.000 0.382

2.2 两组患者的ESR、CRP水平比较

治疗后，两组患者的ESR、CRP水平均低于各组治疗前，且观察组的指标水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者ESR、CRP水平对比（±s）

表2 两组患者ESR、CRP水平对比（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值ESR(mm/h)治疗前 治疗后84.45±12.12 85.38±11.55 0.304 0.762 42.34±7.2 58.22±10.34 6.903 0.000 t值P值CRP(mg/L)治疗前 治疗后16.361 9.596 0.000 0.000 46.24±9.17 45.52±10.05 0.289 0.773 22.22±4.32 26.13±4.19 3.558 0.000 t值 P值12.979 9.753 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗前后的VAS评分比较

在VAS评分方面，两组治疗后的评分均低于各组治疗前，且观察组评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者治疗前后的VAS评分比较[（±s），分]

表3 两组患者治疗前后的VAS评分比较[（±s），分]

组别 治疗前 治疗后t值 P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值7.79±1.13 7.82±1.21 0.099 0.921 3.09±0.89 3.91±0.97 3.411 0.001 17.896 13.809 0.000 0.000

3 讨 论

根据疾病的临床表现，中医将早期AS归于“肾着”“腰痛”等范畴，随着病情逐渐加重，将后期AS归于“腰腿痛”范畴。如果患者在后期出现脊柱弯曲、显著变形、活动严重受限等症状，则属于中医“龟背”“肾痹”“骨痹”等范畴[5]。历代中医名家大多认为该病的发生与肾虚和湿邪内侵有关。AS常见于青少年男性，该年龄段男性多为阳盛气盛之体，加之岭南地区气候以潮湿炎热为主，故该地区AS的证型以湿热痹阻型常见。总之，该病多由湿热毒邪互结，湿聚热蒸毒蕴，蕴于经络关节，气血运行不畅所致，病情缠绵反复，因此治疗上应以“清热利湿解毒，透热达邪通络”为主要方法。

四妙散出自清代张秉成所著《成方便读》，具有清热燥湿之效，擅治湿热下注之证[6]。四妙散是在二妙散（黄柏、苍术）基础上添加薏苡仁、牛膝两味中药而成。黄柏性寒，气微，味极苦，归肾、膀胱经，具有清热燥湿、泻火解毒之效，在该方中为君药，可泻火坚阴，以清下焦湿热为主；苍术味辛苦、性温，归肝、脾、胃经，擅健脾燥湿、散寒祛风，主治肢体关节疼痛，以增君药清热燥湿之力；薏苡仁味甘淡、性凉，归肺、脾、胃经，擅于健脾祛湿除痹、舒经清热排脓，助黄柏清热燥湿，并增苍术燥湿健脾之力；牛膝味苦，性酸，归肝、肾经，有补肝肾、强筋骨、通经、祛瘀、引火（血)下行等功效，与苍术、薏苡仁共为臣药，共助君药清热燥湿。四药合用，共奏“清热燥湿，通络止痛”之效。笔者根据岭南地区的气候特点并结合该地区AS患者的临床症状及证候特点对方剂进行加减。若患者常常出现腰背部僵硬不适、活动不利等症状，可用大量葛根以舒经活络，解肌生津。葛根，性凉、味甘辛，《本草经疏》云：“葛根解散阳明温病热邪之要药也，发散且升，风药之性也，故主诸痹”[7]。AS病程日久，湿热毒邪瘀血互结，非一般活血化瘀药物能清除，故可使用蜈蚣、土鳖虫等虫药助牛膝破血逐瘀，使气血通畅。加络石藤、忍冬藤可增强该方舒经止痛之力。《本草汇言》云：凡藤蔓之类,皆可通经入络。《要药分别》云：络石之功，专舒筋活络，凡筋脉拘挛、不易伸屈者，用之无不获效。最后加入茯苓以助清热燥湿，使湿热从下焦而出。《本草正》[8]云:“茯苓者，去湿则燥脾逐水，健胃补中。”综观全方，以清热利湿解毒，透热达邪通络为主，重在治疗湿热导致的腰背僵硬不适、腰骶酸痛之标，除此之外更添药物以健脾祛湿、舒经活络，达到攻补同施、标本兼治的目的。

该研究结果表明，单独使用西药和四妙散加减联合西药治疗均可改善湿热型AS患者的关节疼痛、关节僵硬、活动不利、口渴、便溏、苔黄等中医症状，降低患者的ESR、CRP水平及VAS评分，但在西药基础上联合四妙散加减治疗的效果更加明显，更适合在临床上使用。

综上所述，四妙散加减联合西药治疗湿热型AS患者的效果显著，值得在临床上广泛使用。但该研究仍存在样本数量较小等不足之处，使结论的可靠性降低，需要在后期进行大样本多中心的研究。