血液灌流联合血液透析滤过对毒素清除及患者营养状态的影响

熊水兵

慢性终末期肾脏疾病患者由于肾小球滤过功能损伤，肾脏对血液毒素的清除能力降低，导致毒害物质在体内潴留[1]。慢性终末期肾脏疾病患者血液毒素包括小分子水溶性毒素、中大分子毒素、蛋白质结合物毒素等，在血液净化治疗时，需要尽可能清除该类毒害物质，纠正水电解质、酸碱平衡[2-3]。目前常用的血液净化手段包括常规血液透析、血液透析滤过、血液灌流等，但常规低通量血液透析方案治疗主要清除小分子水溶类毒素，整体治疗效果仍不理想[4]。为了提高毒素清除效果，延长患者生存时间，本次研究以我院治疗的80例慢性终末期肾脏疾病患者为研究对象，就常规血液透析治疗与采用血液灌流联合血液透析滤过方案治疗的效果做了一组对比研究分析，旨在为临床透析方案的选择提供依据。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年10月-2019年12月期间治疗的慢性终末期肾脏疾病患者80例。①纳入标准：经血常规、尿常规、肾功能检查等确诊为慢性肾功能不全；年龄18岁以上；动静脉内瘘功能良好；研究期间均在我院进行维持性血液透析治疗；认知功能正常；对研究知情同意。②排除标准：合并严重感染性疾病、恶性肿瘤等患者；合并慢性消耗性疾病者；近期发生心脑血管意外者；严重营养不良者。按照随机数表法将患者分为对照组与实验组，各40例。对照组患者中男26例，女14例，年龄31~78岁，平均年龄（56.28±10.25）岁；原发性疾病包括：糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病8例，多囊肾病4例。实验组患者中男25例，女15例，年龄30~77岁，平均年龄（55.82±10.15）岁；原发性疾病包括：糖尿病肾病11例，慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病7例，多囊肾病5例。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 ①对照组患者采用常规血液透析方案治疗，使用高通量聚砜膜透析器，每周3次，每次透析时间4 h，血流速度控制为每分钟220~280 mL，透析液流量控制为每分钟500 mL。②实验组患者采用血液灌流联合血液透析滤过方案治疗，交替进行，血液灌流每月第1、3周的第一次治疗进行，使用高通量聚砜膜透析器与HA130树脂灌流器进行串联，并连接透析机，同时进行血液透析和血液灌流，血液灌流治疗2 h结束，继续常规血液透析2 h，每次透析总时间4 h，血流速度控制控制为每分钟180~280 mL；血液透析滤过每月第2、4周的第一次治疗进行，使用聚砜膜过滤器，选择前稀释置换方式，治疗4 h，血流速度控制控制为每分钟220~280 mL，置换液补充量35~45 L。每周的另外两次治疗同常规血液透析。两组患者透析液均选择碳酸氢盐透析液，治疗3个月后进行效果评价。

1.3 观察指标 ①毒素清除效果：指标选择血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、全段甲状旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG），采集患者治疗前与治疗3个月后的动脉血进行检测，并计算下降量进行比较。Scr、BUN使用全自动生化分析仪检测，iPTH、β2-MG采用放射免疫法进行检测。所有操作均严格根据说明书进行。②营养状态：采用主观整体评估（MQSGA）与营养不良-炎症评分（MIS）评价，评价时间为治疗前与治疗3个月后，并计算下降量进行比较。MQSGA评分从体质量、饮食、生理功能、胃肠道症状、合并症、皮下脂肪以及肌肉消耗7个方面评价，总分7~35分，分值越低营养状态越好。MIS评分从病史、体格检查、实验室指标等方面评价，总分0~30分，分值越低营养状态越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者毒素清除效果比较 治疗前两组患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平与治疗后两组Scr、BUN差异均无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗后两组患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平均显著降低，实验组患者iPTH、β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后两组患者Scr、BUN下降量差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者iPTH、β2-MG下降值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组毒素清除效果比较（x±s，n=40）

2.2 两组患者营养状态比较 治疗前两组患者MQSGA评分、MIS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，治疗后两组患者MQSGA评分、MIS评分均明显降低，实验组患者评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后实验组患者MQSGA评分、MIS评分下降值均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者营养状态比较（x±s，分）

3 讨 论

慢性终末期肾脏疾病患者由于肾脏功能受损，不能满足机体新陈代谢的需求，随着时间的延长，体内积累毒素将会逐渐增加，无论患者是否出现症状，均会造成肾功能进行性损害，导致细胞、基质蛋白等受损，可增加心血管意外、神经病变、骨骼病变等的风险，对患者健康存在严重威胁[5-6]。目前对终末期肾脏疾病者（CKD5期）采用常规血液透析治疗主要利用半透膜原理，对尿素氮、肌酐等小分子水溶物质的清除效果较好，但对中大分子毒素如β2-MG、iPTH等的清除效果并不理想，容易增加透析相关性淀粉样变等的风险[7-8]。采用血液灌流器进行治疗时，可利用固态设备，通过吸附剂吸附血液中的毒害物质，清除外源性、内源性毒素，目前在中毒患者的抢救中已经得到了广泛应用；血液透析滤过由于半透膜孔径大，清除率高，同时前置换有大量置换液进行对流，故对中大分子毒素清除效率明显提高，且较多研究指出血液灌流联合血液透析滤过治疗，对改善患者代谢紊乱以及微循环状态，降低心血管意外发生率有较好效果[9-10]。

本次研究结果中，实验组在采用血液灌流联合血液透析滤过治疗后，两组Scr、BUN、iPTH、β2-MG水平均显著降低，实验组治疗后iPTH、β2-MG水平均低于对照组，iPTH、β2-MG下降值大于对照组，提示该方案较常规血液透析治疗清除中大分子毒素的效果更好。原因在于，血液灌流器吸附剂属于中性大孔吸附树脂，和血液有着良好的相溶性，可吸附相对分子质量300~5000的物质，且吸附速度迅速，容量大，对蛋白结合类毒性物质也有较好的吸附能力。通过联合使用血液灌流器，可通过弥散与对流机制发挥出协同作用，可增加滤过压力，故清除效果更好。刘明利研究中[11]，联合组在联用血液灌流方案治疗后，β2M、iPTH水平分别为（2.13±0.37）mg/L、（504.35±105.64）pg/mL，低于常规血液透析对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与本次研究一致，验证了血液灌流联合血液透析滤过治疗可以显著提高中大分子毒素的清除效果。

维持性血液透析患者发生营养不良的风险很高，常见如蛋白质摄入不足、蛋白质代谢增加等，可造成骨骼肌消耗，影响体内脂肪、肌肉存贮水平，属于造成维持性血液透析患者死亡的独立危险因素。本次研究中实验组患者治疗后MQSGA评分、MIS评分均低于对照组，MQSGA评分、MIS评分下降值大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血液灌流联合血液透析滤过治疗能够改善患者的营养状态。原因在于，慢性肾功能衰竭患者由于免疫功能损伤与紊乱，机体长期处在微炎症以及高消耗状态，而通过血液灌流联合血液透析滤过治疗，则可减轻机体的炎性反应，有利于促进蛋白质的合成。且通过提高毒素清除效果，也可减轻机体损伤，对组织修复也有一定作用，可形成良性循环。刘丽敏研究中[12]，观察组终末期糖尿病肾病患者在采用血液透析联合血液灌流治疗后，主观综合性营养评估（SGA）评分为（5.91±0.72）分，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这也佐证了联合血液灌流对改善患者营养状态的作用。

综上所述，对慢性肾功能衰竭者在血液净化治疗时采用血液灌流联合血液透析滤过治疗清除体内毒素的效果更为理想，且可改善患者的营养状态，对改善患者预后有显著效果，值得临床推广应用。