内科教学门诊在住院医师规范化培训中的实践与探索

周倩倩 胡代菊 彭天元 曹 洁 费广茹 周 莉 胡晓文

规培学员通过在各科参与承担住院医师日常病房工作，从而学习和掌握各学科理论及实践知识。既往门诊轮转时间有限，且模式呆板，主要形式为“观摩门诊”和“助手门诊”[1]。学生学习性及主动性均不佳，所以开展教学门诊在规培教育中尤其重要。我院在2020年9月1号开始开展教学门诊，主要针对三年级规培学员，门诊时间为周一到周五全天，轮转1个月，各内科科室高年资主治医师以上人员承担教学任务。本文总结门诊教学在内科规范化培训中的实践与反思。

1 督导式门诊教学实施

我院教学门诊规定门诊号源限制在15个以内，每个患者接诊时间为10分钟。学员与老师提前5分钟进入诊室，熟悉环境及自我介绍。老师示范2~3个患者接诊过程后，由学员主动坐诊的形式。也就是督导式教学方法，由学生相对独立完成接诊 全过程，包括问诊、查体、写病历，与老师共同决策诊疗计划，并与患者沟通和进行诊治[2]。督导式门诊教学能够最大限度地调动学生的主观能动性，学习者从行为榜样、反馈和评估等过程收获临床能力的提高；老师能从中享受临床和教学的过程；患者也能从教学过程中得到更多的医患沟通时间，这大大改善了既往门诊学习的带教缺点。既往门诊教学方式是老师自己接诊患者，而学员只是坐在旁边观摩，或者帮忙开检查单，不能直接锻炼坐诊时应该具备的能力，老师更无法根据每个学员的水平与表现，给予具体的纠正与指导。每次接诊结束后，老师及时指出学员在问诊及诊治中出现的问题。通过教学门诊的开展，有效地训练学员的独立诊治患者的思维能力，也为将来回归原单位做知识储备。开展至今，教师-学生-患者均有获益，尤其是学员的问诊及处理患者能力得到明显提高，并且目前无一例医患纠纷出现。

2 识别门诊危重症患者及分流患者

教学门诊除了教会学员独立诊治患者的思维能力外，重要的是教会学员短时间内识别门诊的危重症患者及如何分流患者。这是教学门诊的难点及重点之一，而掌握此关键是掌握扎实的基本功，掌握或熟悉疾病的严重程度分级，以及了解常见门诊急诊的疾病种类及临床表现。另外，分流门诊患者也是需要掌握的技能。学员掌握以上能力，积累丰富的临床经验，养成良好的坐诊习惯，减少医患矛盾尤为重要。对教师而言，我们认为门诊教学需要规范化的医师队伍，需要适当的集体备课及总结交流经验。

3 掌握门诊沟通技巧

规培学员毕业后，尚未形成完整的理论体系,对一些医患沟通知识缺乏[3]。中国医师协会曾对目前常见的各种医疗纠纷进行调查，在各种医疗纠纷中，因为医生技术引起的案例不到20%，而因为医生的服务态度、语言沟通能力和医德医风引发的纠纷比例高达80%[4]。门诊教学能力培养一个重要能力就是如何与门诊患者沟通。真实的门诊就诊时间有限，如何正确的沟通，减少医患矛盾是门诊医生需要掌握的。教学门诊对提高规培学员医患沟通能力起到非常大的作用[5]。良好的沟通需要学会倾听，更要掌握不同的沟通方法。尤其现在的人文沟通及同理心沟通方法，要求医务人员理解患者言语中包含的内容和情感，是双向交流的过程。在医患沟通中起到很重要的作用[6]。在教学门诊的接诊过程中，教师指导及示范学员正确的沟通方法，可显著提高规培学员的临床沟通能力。

4 教学门诊病源及病种问题

通过教学门诊实践，我们发现门诊患者因为规定接诊15人，门诊患者病源种类有限。而不同学科的教学门诊号源不统一，有的学科教学门诊号源不能满足15人。真实门诊患者不能满足教学需要，所以我们拟在教学门诊增加标准化病人（SP）或角色扮演[9]。尤其是角色扮演，在门诊教学中能起到积极主动的作用，提高学员的兴趣及主动性。老师提前1周将要模拟的门诊患者告知学员，并分配角色，学生主动查阅大量资料并进行扮演角色，训练学员之间的问诊及沟通能力，可加深学员对理论知识的理解。

5 教学门诊考核制度

改革教学考核，考试内容中加入临床思维、技能及综合应用等问题，实现理论和实践考核结合，在临床技能考核划分为病例基础诊疗及病例讨论内容是理论形式，是提高教学改革中非常重要的措施[7]。而门诊教学弥补了临床教学考核的缺陷，将学员拉倒实战中，学以致用，而以考核形式要求，也是为了达到我们的教学要求。不能像以往仅凭印象打分，不能客观评价。为了规范化培训，教学门诊出科必须有所考核。我院规陪学员结束教学门诊后需要进行考试，每个学员独立接诊至少2名患者，采用Mini-CEX评分表和接诊病人-能力考核表进行打分并归档。Mini-CEX量表是美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具[8]。我院教育处教学团队通过门诊教学特点，制定简化的Mini-CEX来考核规培学员门诊教学的成绩，有客观性及可行性。考核制度让学员更有参与性及学习的规范性，摆脱既往门诊教学的形式性。中山大学口腔外科在门诊教学中采用了改良版Mini-CEX量表，也认为评价过程更加直观和精准[9]。但是我们通过实践发现，门诊教学考核目前Mini-CEX不能满足学员评价的需要。对学员客观的临床能力评价及指导需要增加评估者及多次评价，但多名临床评估者同时出现在教学门诊可能时间安排有困难。所以我们认为可采用视频反馈评价制度，将学员接诊的考试过程拍摄下来（经过患者同意，并保护隐私），返回教研室后由教学小组团队共同打分及评价，这样结果更具有可信性，且可以保存资料，作为教学示范及学习使用。患者方面，可以利用SP患者来进行，对学员的的考核及评价更具有公平性及客观性。

6 教学门诊体会

我院开展教学门诊以来，目前已培训了25名规培学员，经过系统的门诊教学，学员基本能掌握内科系统各种门诊常见病的诊治，并能独立接诊患者，沟通能力明显提高。教师自己通过带教学员，对门诊患者的问诊查体及诊断有着更高的认识，沟通更全面。从开诊至今，目前零投诉，患者就诊体验良好。可见教学门诊的开展有着重要的教学意义，对学员能力培养中到起到举足轻重的作用，可在规范化医师培训中推广开展。但是我院教学开展起步较晚，目前在实践中也发现不足之处。如何同质化教学管理，如何评价机制多样化以提高学生积极性都是我们仍需要不断改进及学习的地方。