金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性趋势分析

李思思 叶乃芳 韩 宁 刘 周 陈礼文 周 强

金黄色葡萄球菌（SA）是一种革兰阳性球菌，易侵入人体皮肤、黏膜、呼吸道、消化道和血液等多个部位，引起严重感染。它能产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素等多种侵袭性酶及毒素，致病性强，病死率高[1]。基于抗菌药物的不断使用，金黄色葡萄球菌的耐药率逐渐升高，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现，愈发成为一个棘手的问题[2-3]。现就我院感染金黄色葡萄球菌的临床分布和耐药情况进行分析，为针对性指导临床用药及有效防止MRSA的传播提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 从2016年1月-2019年12月我院门诊及住院送检的各类标本（痰标本均为合格痰）中，收集分离的金黄色葡萄球菌，同一患者相同部位的重复菌株不纳入研究。从卫生部临床检验中心购入质控菌株ATCC29213。

1.2 操作方法 标本分离接种、细菌纯化及培养按照《全国临床检验操作规程》进行。使用法国梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统及配套的GP鉴定卡进行细菌鉴定，配套的GP67药敏卡进行药敏试验。替考拉宁敏感性试验采用K-B纸片琼脂扩散法。以2019年美国临床实验室标准化协会（CLSI）的标准进行操作和结果判断。根据药敏结果头孢西丁筛选试验阳性可确定为MRSA。

1.3 患者年龄分组 将≤28天定为新生儿组，＞28天至≤ 14岁为儿童组，＞14~65岁为成年人组，＞65岁为老年人组。

1.4 统计学方法 采用WHONET 6.1及SPSS 19.0统计软件分析处理数据，检出率、耐药率变化进行趋势χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSSA和MRSA总体检出情况 2016-2019年临床标本共分离出23457株细菌，其中SA 1626株，分离率为6.9%；MRSA 695株，检出率为42.7%。四年间SA的总分离率无明显变化，MRSA检出率由2016年的46.9%降至2019年的40.4%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2016-2019年SA和MRSA检出情况及变化趋势

2.2 SA和MRSA在临床科室的分布情况 SA在ICU分离率最高，共有405株（24.9%）；其中MRSA为176株，检出率为43.5%。普外科、儿科、肾脏内科、骨科、神经外科等科室中，SA构成比依次为8.3%、7.7%、6.9%、6.6%、5.4%。而MRSA在神经外科、急诊科、普外科检出率较高，分别是63.2%、58.5%、54.8%。见表2。

表2 2016-2019年SA和MRSA在临床科室分布情况

2.3 SA和MRSA在主要临床标本中的分布情况 SA在痰标本中构成比最高，达41.1%，分泌物、脓液和全血标本构成比分别为21.9%、11.1%、10.0%。而MRSA在脓液和粪便中分布较多，检出率为49.4%和56.8%。见表3。

表3 2016-2019年SA和MRSA在主要临床标本中的分布情况

2.4 SA和MRSA在不同年龄人群中的分布情况 分离出的SA在成年人中占比最高（65.3%），而MRSA在儿童来源金葡菌中分布较多（58.6%）。见表4。

表4 2016-2019年SA和MRSA在不同人群中的分布情况

2.5 2016-2019年MSSA对抗菌药物的耐药情况 分离出的MSSA对大部分抗菌药物耐药率较低。MSSA对青霉素的耐药率在87.5%~94.2%；对红霉素、克林霉素的耐药率均超过40.6%。喹诺酮类抗生素中，对莫西沙星敏感性高于左氧氟沙星和环丙沙星。利奈唑胺、替加环素、替考拉宁和万古霉素无耐药株。四年间MSSA对苯唑西林的耐药率呈下降趋势（P＜0.05），其余抗菌药物耐药率无明显变化。见表5。

表5 2016-2019年MSSA对抗菌药物的耐药率(%)

2.6 2016-2019年MRSA对抗菌药物的耐药情况 连续四年MRSA对青霉素和苯唑西林的耐药率为100%，对红霉素、克林霉素的耐药率均在64.1%以上，对利福平、复方新诺明和莫西沙星保持较高的敏感性。未检出利奈唑胺、替加环素、替考拉宁和万古霉素的耐药株。MRSA对多种抗菌药物的耐药率均有不同程度的降低（P＜0.05）。见表6。

表6 2016-2019年MRSA对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

本研究对2016-2019年临床分离出的1626株SA进行分析，发现MRSA 695株，平均检出率为42.7%；四年来MRSA检出率有下降趋势（P＜0.05）。本研究结果高于2017年和2018年CHINET统计的MRSA的检出率35.3%和34.0%，与国内相关研究报道的检出率（41.4%）基本一致[4-6]。2017年CHINET监测国内34所医院MRSA的检出率在10.3%~62.1%[4]。不同地区分离的金葡菌株中，MRSA检出率差异明显。这种差异可能与地域、医院等级和科室结构、抗菌药物的种类和使用指征以及医院感染预防控制和管理措施等有关。

对于分离出的1626株金葡菌株，ICU分布最多（24.9%），其次分离率较高的科室为普外科和儿科。而MRSA在神经外科的检出率尤为突出，达到63.2%。SA主要来源于痰液、分泌物和脓液等标本，构成比分别是41.1%、21.9%、11.1%。而MRSA在脓液、粪便中检出率为49.4%和56.8%，穿刺液和痰液也易检出MRSA。从人群来源上看，成年人和老年人较易受到金葡菌感染，但儿童中MRSA检出率（58.6%）最高。SA和MRSA的分布情况可能与以下因素有关：ICU和神经外科等科室患者多进行外科手术及气管插管、伤口引流等侵入性操作，容易破坏机体屏障；SA多引起伤口化脓性感染，皮肤软组织感染，呼吸道感染等；MRSA在人群中的主要传播途径是带菌手的接触，学校群居生活较多可能会增加儿童对MRSA的易感性[7]；痰液来源金葡菌可能为定植菌，但对其耐药监控仍有必要；粪便来源金葡菌株中，MRSA检出率高于50%，个人手卫生及环境卫生需引起关注。

连续四年MRSA对β-内酰胺类抗菌药物的耐药率保持100%，对红霉素和克林霉素的耐药率虽然下降，总体耐药率仍维持在60%~70%，不推荐临床医生治疗性用药。对利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和庆大霉素的耐药率也有降低（P＜0.05），从2016年的6.8%、49.1%、46.6%、35.4%、36.0%降至2019年的3.0%、22.1%、20.1%、14.1%、12.6%，说明我院在抗菌药物管理方面有所提高。MSSA对大多数常用抗菌药物具有较高的敏感性，青霉素、红霉素和克林霉素除外，应限制此类药物的使用。耐药趋势表明，MRSA对多种抗菌药物的耐药性均在下降，而MSSA的耐药性未见明显差异。有文献称社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）的高毒力潜力与低耐药性之间具有一定的关联[8]，所以本研究中CA-MRSA在MRSA感染中的比例是否在逐渐上升仍需进一步探讨。糖肽类药物万古霉素、替考拉宁及唑烷酮类药物利奈唑胺可作为MRSA治疗的一线用药，但万古霉素的耐药菌株不断有报道出现。利奈唑胺对组织和体液有极强的穿透力，口服的生物利用度和安全性也很高。临床上应注意万古霉素的合理使用，避免中介或耐药株的产生，必要时可将利奈唑胺作为首选药物。此外，替加环素作为一种新型药物，控制MRSA感染方面效果良好，但考虑到治疗费用及临床经验，可作为备选药物。

综上所述，医院应加强对SA尤其是MRSA的监测，了解其高危人群和危险因素，掌握临床患者的分布及耐药性变化。依据药敏结果合理选用抗菌药物，有效遏止MRSA的传播和流行，提高防治水平。