古代医学教育的嬗变及其对中医拔尖创新人才培养的启示

黄海鹏，王 乙，李 磊

长春中医药大学，吉林长春，130117

中医作为一门古老的学科具备丰富的实践经验和完整的知识体系。我国古代的医学教育由生存经验的积累逐渐演变为医疗知识的传授，在与疾病不断抗争的过程中摸索出了中医人才培养模式，分为师承模式(含家传)、学校模式、书院讲学模式、自学模式[1]。在古代诸多中医教育的人才培养模式中，由政府牵头的官办医学教育作为近现代医学教育的前身，具备史料记载较为详实、规模相对庞大、体制不断完善、教育资源配置合理的特点。

随着2012年卓越医生教育培养计划的出台，中医教育进入拔尖创新人才培养的新时代。由于中医教育的传统性，只有古为今用，才能改革、发展。因此，追溯我国古代医学教育，厘清其历史发展脉络，就是探究中医发展规律的过程。通过研究古代医学教育发展各个阶段变迁及其与政治经济、科学文化之间的密切关系，汲取中医拔尖创新人才培养的经验教训，对于培养中医拔尖创新人才具有重要意义。

1 古代医学教育资源的历史嬗变

1.1 人才选拔

古代医家普遍认为，学医者需具有一定的聪明才智，以及较高的道德水平和个人素养。张仲景曾言，若非博闻强识、才高八斗之人，无法探寻中医的奥秘[2]。

刘宋元嘉二十年,在太医令秦承祖的请求下,我国历史上第一个以政府为主导的官办医学教育诞生[3]。随后,历代医学人才选拔均基于《内经》经义。

在唐代，医学教育遴选人才的“考试、登用如国子监之法”[4]。在招生条件方面，国子监对学生的身份、才学德行有严格的要求，体现了封建社会森严的等级制度；在招生程序上，学生应向老师施“束”礼，表明对学习的殷切向往以及对教师的恭敬尊重[5]。唐代人才选拔制度分为3种：生徒制，入学后，经由太医署、太常寺考试合格者；贡举制，未入学，经由州县、太常寺考试合格者；制举制，帝王亲自挑选医术精湛者[6]。

北宋，范仲淹曾奏请圣上“委宣徽院选能讲说医书三五人为医师,于武成王庙讲说《素问》《难经》等文字,召京师习医生徒听学” “经三年后,方可选试,高等者入翰林院充学生祗应”[7]，随后设立了太医局。嘉佑五年，太医局成为独立的医学教育机构，逐渐完善人才选拔制度。“今后年十五以上方许投名充医生,虽在局听读及一周年,须候额内本科有缺，即选试收补”[8]，说明当时学医的年龄不可小于15岁，招生时应先将本人家世、履历上报，需要1位保证人(使臣、召命官、翰林医官等)作保。学习生涯分为两个阶段，即预科和局生。招生考试方面，太医局九科中每一科都有着相应的录取标准，“自来考试,唯问《难经》《素问》……如虽通他经,于《本草》全不通者,亦不与收补”[8]，可见医家经典作为考试的科目，占比极大，是当时注重经典研习能力的表现。

元代重视学生的医学世家关系，人才选拔主要由诸路官医提举司或提领，与医学教授共同肩负。主要途径为从现存医户、药铺的后辈中，选取资质优异者；良家子弟并具有相应天赋者，也可招收。学生需上报姓名、籍贯、是否学过医义和相关课程、修习书籍等与医学相关的背景，以便学校对学生有初步了解。明代同样强调医者的继承关系，只有医学世家的后代，才允许被招收。清代人才选拔须有医官子弟保送，才可以进入太医院学习。

如上所诉，人才选拔的特点为：人才选拔途径逐渐丰富，但仍未脱离封建色彩；生源选拔要求严格，出现考核、补录机制；重视医学背景，注重对医家经典的研习。

1.2 师生配比

早在北魏时期，就已出现官办教育的从业者，魏孝文帝曾设“太医博士(七品下)”和“太医助教(九品中)”[9]，其工作性质与现代教师相近。可见当时的医学教育初步形成具有一定梯度的师资队伍。

隋唐时期，出现了我国古代第一所专业设置明确的官办医学教育机构“太医署”。“太医，掌医药等事”，设有医师200人，祝禁博士、按摩博士、医博士、药园师、主药、助教各2人。后太医署又设“医监五人,正十人”，根据职能的不同，太医署的人员可分为行教习者、政管理者、医疗者，共计约215人[10]。其中，医监、医正负责为患者诊疗疾病；诸位博士负责教授学生；太医令、丞负责行政管理，“太医令，掌诸医疗之法。丞，为之贰。”[4]。

唐太医署分为医学部和药学部，另设有按摩师1000人、按摩生100人、咒禁博士2人、医生120人。医官之制分“太医署令二人,从七品下；丞二人,医监四人,并从八品下；医正八人，从九品下”[11]。各个专业均配备博士教习，其下还设有助教、师、工等辅助教学，典学主要负责抄录课业。见表1。当时的师生配比高达2∶1(教师包括博士、助教、师、工等)，其中医科的师生比约为3∶1，是各科中学生人数最多，教师配备数目最多的科目；针科师生比约为3∶2；咒禁科学生人数最少，师生比为1∶1。如此配备保证了古代医学教育资源中的人力资源。

表1 唐太医署医学部师生员工人数

两宋时期太医局规模稳定并逐渐扩大，嘉祐六年学生共有120人；元丰年间,学生数量已有300人之多，上舍生、内舍生以及外舍生比例为2∶3∶10。太医局的师资队伍主要有：提举1人(校长)；判局2人(副校长)，要求判局必须具备一定的医学知识，还在每科设有教授1人[12]。

元明时期，医学提举司设有医学教授(正九品)、提举、副提举、官医、提领、学正等职位，负责各个地方的医学考核。太医院的教师配置为御医4人，太医令、太医丞、吏目各1人。《明史》中还提及“太医院掌医疗之法……凡医家子弟,择师而教之”，说明太医院的主要职责为医疗工作和培养中医人才。

如上所述，师生配比的主要特点为：教师岗位已经根据工作性质的不同，出现种类划分，如行政管理、教学、医疗等；各岗位教师数量充足，配备比例合理，师资队伍日渐完善。

1.3 课程设置

最早记载医学分科的是《周礼·天官》，周朝将医学分为疾医(内科)、食医(营养卫生)、疡医(外科)和兽医，但划分笼统，与巫术并行。

唐代医学教育有4科：医、针、按摩和咒禁科。其中医科是教学的重点，“医术,谓习《本草》《甲乙脉经》”[13]。《旧唐书》载，医科之下又分5个专业，可见分科的概念在当时已经出现。见表2。不同科目的修习年限也不尽相同，如体疗(内科)的学制最长，而角法(灸法)仅需3年，这与专业的知识容量有着直接联系。各专业学生需要学习共同的基础课，主要以中医经典著作为主；针科学生兼习《明堂脉经》“赤乌神针”“流注堰侧”等[14]；按摩科学生兼习消息导引之法、《诸病源候论》[15]；咒禁科者还应配合斋戒沐浴，注意饮食禁忌。另外，唐代充分利用实践资源，设有临床实习、实践考核等，为后世打下了良好基础。

表2 唐代太医署中医人才培养情况

宋代，太医局课程设置统称为“三科通十三事”[16]，出现了二级学科的概念，即在方脉科、针科、疡科三门一级学科之下，又依据临床情况详细划分为大方脉、小方脉、风科、金疮、疮肿、伤折、书禁科、针、灸、耳、口齿、眼、咽喉科等十三门二级学科。其中公共课5门；针科学生兼习《千金翼方》、黄帝三部针灸经；方脉科学生兼习《脉经》、《伤寒论》[8]。每类一级学科的学生还需熟悉与本学科相关的其他课程。太医局设有临床实践的实习课，学生需为各营的将士们和律学、太学、武学的病人提供独立的诊断和治疗，记载病历。

元代，医学院校将专业共设为13科，后来几经变动，最终形成大方脉杂医科、小方脉科、口齿兼咽喉科、正骨兼金镞科、风科、针灸科、眼科、疮肿科、产科兼妇人杂病科、祝由书禁科10科[17]，较突出的是出现正骨科。明代医学教育的分科也为13科[18]，增加了伤寒科、按摩科和金链科，去除了风科、禁科和杂医科。清代顺治年间，一度将《金匮要略》单独列为一课，嘉庆往后选取《频湖脉学》而取消伤寒和金匮。见表3。在此期间，太医院院判吴谦等人编纂的《医宗金鉴》正式发行，列为官办院校的必修课以及指定教材[10]。

表3 各朝代中医教育课程设置

如上所述，课程设置的主要特点为：课程随社会背景几经变动，但均以中医经典为基础；科目划分细致，专科专授，针对性强；修业年限长短与所修课程难易有直接关系；设有临床实践课程，强调了医学实践性的重要意义。

1.4 教学考核

先秦曾设有医师来承担教学考核的职责，考核标准即疗效，其结果关乎医生的最终级别和所获俸禄。北魏宣武帝时，明确提出要强化医师考核标准，“严救医署,分师疗治,考其能否,而行赏罚”[19]，表明设立医馆的目的是要考核医师是否具备行医资格。

唐代则以“艺业优长，试炼有效者”为考核标准，试题内容为医方医术类、《素问》各10题，中药类、脉诊类、方义类、《伤寒》各2题，答对70%即可通过。学生的常规考试分为3类：月考(博士主考)、季考(太医令承主考)、年考(太常承主考)。考核的内容由两部分构成，即理论学习和临床实践。考核奖惩措施明确，成绩优异者可提前毕业；反之，以9年为限，期间仍无法通过者，勒令退学。

北宋教学考核共有3轮，一为三经大义，二为脉证运气，三为病案分析。不同专业的学生，在考核内容上也有所侧重，如方脉科学生主要考核经典著作等内容。王安石变法后，考核选用“三舍法”，即按照成绩排名将学生由高到低划分至“上舍”“中舍”“外舍”[14]。题目形式为背诵默记、诊脉察病、经典理论、开方用药、案例分析、五运六气等6方面。考核结果优者可加官进爵、教书育人、参与编撰医书；良者可获得独立行医的资格；第三等留校继续修习；第四等勒令其改学他业。宋代还注重技能的考核，太医局要求学生为各营将士治病，并建立“印历”(类似于病例)。考核结果依据疗效分为“十全为上，十失一为中，十失二为下”三等。采用“升舍”制度，上等以20人为限，中等以30人为限。优秀者可提前毕业，给予奖励；相反，如果治病痊愈不及七分，降舍；不及五分，则予退学。宋朝首次出现奖学金制度，奖励成绩优异者。

金代教学考核仿宋制，每3年进行1次医学考试。元九年，设医学提举司，元代对教师群体实行了考核及奖惩制度，教师如有未尽督促义务，连上级一并治罪。即便成为医生之后，仍需参加考核，通过考试的医生才被许可行医。延祐三年,元代创

办太医科举，仿照科举考试形式从全国招考太医，此举与现代的执业医师资格考试相类似。

明代的教学考核更加频繁，小型考核每季度举行1次，大型考核每3年举行1次。监考机制完善，主持考核的人员由1名堂上官和2名医官共同组成。考核成绩优异者，可被朝廷收为医士、医生，但即便已被收充，依然需要学习并参加考试。

如上所述，教学考核的特点主要为：考核频繁，标准严格；考核贯穿医者学习到从业的全过程；考核奖惩制度严明。

2 古代医学教育变迁的意义及成因

2.1 古代医学教育变迁的意义

古代医学教育从三国两晋南北朝出现萌芽，隋代渐成雏形，到唐代愈发完善，宋代持续发展，最终在清末逐步没落，历经了从无至有、由盛转衰的全过程，教育资源也随之不断发生变化。

首先，古代医学教育形式使中医作为一门学科得以被延续发展。医学教育在古代并未受到足够的重视，然而对古代医学教育资源的探讨，令众人重新对中医进行审视，为后世中医人才培养模式的形成奠定基础。

其次，古代医学教育形式使中医的系统性、权威性、规模性得以保障。政府出面兴办医学教育本身就是对中医权威性的极大认可。医学教育规模庞大，从受教育人数、师资配备等人力资源，或是开设药园、实习医院等财力资源，文献整理出版等物力资源上可见一斑。历史上更是有许多在君主授意下，教育院校完成的壮举，如唐宋整理出版了多部官修医书，对预防疾病、普及医学知识起到了极大的推动作用。

第三，由于古代的医学教育培养出的人才主要服务于皇室或达官显贵，每次诊疗疾病都是反复思量，对医者的医术有着极高的要求，可见经过官方医学教育的医者在当时可以被称作中医拔尖创新人才。

2.2 古代医学教育变迁的成因

古代医学教育之所以不断变迁，其原因与政治经济、科学文化有着深刻的渊源。这两大因素的复合作用也影响着古代医学教育的发展规模以及配置情况。

2.2.1 政治经济为古代医学教育变迁的根本依托。中国古代长久以来的社会性质是君主专制的封建社会，医学教育资源的配置与当朝统治者对医学的态度息息相关，主要体现在古代帝王颁发诏书、组织学者编写医书、身体力行等方面[20]。政治局势的安定是医学教育存在和发展的先决条件，而政治清明又将进一步促进经济贸易的发展。

纵观古代，医学教育兴盛于政治安定、经济繁荣的历史时期已成为普遍规律。唐朝君主圣明、政治安稳、经济发达，政府有充足资源兴办医学教育，才诞生了首个官办医学教育机构 “太医署”。宋元时期，纸币的出现标志着经济已发展至新高度，帝王无需担忧战事，才可将资源向医学教育倾斜。北宋共有7位帝王热衷医学，曾发布“访求医书诏”，设置“校正医书局”，大规模组织撰写、收购医书，使医学之风蔚然而起。北魏时期更是因为经济基础雄厚，将资源分配至地方，使平民也可享受医学带来的福祉。

反之，清道光帝曾下诏令永久性废除针灸学科，对其发展造成巨大阻碍；清末政治内忧外患，经济倒退，当局不再扶持中医，使医学教育资源锐减。

2.2.2 科学文化为古代医学教育变迁发展的契机。在古代，帝王需要统治当朝的文化思想，人们对自然现象等问题也有了新的思考。因此，科学文化的发展就成为了医学教育的发展契机。

科学文化的发展与当时的社会需求紧密相关。唐代之所以单独设立口齿科，是因为涌入大量的蔗糖、精糖，患有龋齿的民众数量增多。宋金元时期，增设伤折、金镞等课程，是由于战乱频发，骨伤科病人增多。东汉《伤寒论》诞生，清初加设痘疹科，都是因为爆发战乱，流行病横行，为解决社会的迫切需要应运而生。宋代毕升发明了活字印刷术，保障了医书的大体量、高效率出版发行。

先秦，人们将很多疾病归于鬼神之说，巫医也是特有的教育形式。隋唐时期，学术文化思想上将儒家奉为正教，这也解释了中医文化中出现哲学、文学的现象。金元的帝王对学术文化包容性较强，形成了百家争鸣的局面，金元四大家也由此诞生。

反之，秦始皇焚书坑儒，魏晋帝王沉迷长生之术，清政府大兴文字狱，以上专制、迷信的行为，造成了科学文化的狭隘，阻碍了医学教育的发展。

3 古代医学教育对中医拔尖创新人才培养的启示

探究分析古代医学教育状况对当今医学教育具有重要的意义。随着健康中国战略的实施， 2019年教育部提出推进新医科建设，要做到从治疗为主到生命全周期、健康全过程的全覆盖。新时代的中医拔尖创新人才培养应守正创新，从以下几方面入手，形成中医在大健康环境下的优势。

3.1 注重人才选拔，拓展生源准入的多样性

拓展生源获取渠道。现代教育主要依靠高考，生源渠道单一。近年，国家大力推进新医科建设，高校应扩大医学专业推免生和自主招生比例，为中医院校输送匹配度高的学生；完善评选细则，维护多元利益主体的均衡性，确保学生能均等享受教育资源[21]。鉴于宋代生源年纪大于15岁即可，目前各高校还可与初高中达成合作，延伸培养的时间长度，如山东就曾设立少年班，使得学生对中医文化接触更早、认同感更强。

提升生源准入标准。宋代报考不同专业的学生，考试标准不同。在研究生教育中，目前高校二级学院都会设定笔试、面试相结合的复试，考核内容与本专业的课程相关。可考虑将此法实施于本科教育的初始，以便学生提前了解本专业内容，提升学习效果；预判所选专业是否为自身兴趣所在。

了解生源医学背景。元代会收集学生与医学的渊源，沿袭此法有利于掌握学生的基本学情。个性化培养是拔尖创新人才培养的关键之处，针对学生基础不同的情况，教师可以提前制定与之相应的教学方案，适时的调整教学计划。

3.2 加强师资队伍建设，探索教改试点的实效性

将师带徒融入院校教育。融入师承的理念，鼓励学生尽早接触临床。安徽中医学院新安医学教改试验班设置了“双导师制”，每个学生配备两名导师，分别负责理论和临床教学[22]。同济大学聘请多位国医大师，以师带徒的方式，为学生提供实践性强的锻炼机会[23]。

将精英化融入院校教育。唐太医署的师生配比最高可达3∶1，相当于精英制小班授课。教改试点班是高校近年来践行精英化教育的典型举措，山东中医药大学的少年班采取个性化指导[24]；北京中医药大学岐黄国医实验班的学制为九年，本硕博结合，层层考核，优中选优[25]。

将竞争性融入院校教育。高校教师人力资源配备不足，激励机制不强，是导致“水课”产生的原因之一[26]。高校普遍对授课质量缺乏具象化、多样化、系统化的评价方法。学生评教是现存最常见的方法之一，通过积极提高师生互动参与度，创设良好互动环境，能有效提高教学质量[27]。

3.3 优化课程体系，重视传统文化的传承性

调整课程体系。当今中医教育学制大体相同，应依托各个专业特色，调整修习科目、教学时长、科目先后顺序。高校普遍采用“通识课+专业课”模式，可以构建良好的知识体系，但存在课业繁重，知识广而不深的现象，应科学调整课程体系。

探索床边教学。宋代让学生独立诊疗患者，并作为考核项目。现代高校也不断加大实践课的比重，如长春中医药大学任继学班采取了半日临床、半日课堂的模式，形成良性循环[28]。

重视经典研习。古代将中医经典作为必修课。针对现代中医学子出现中国传统文化底蕴不深的情况，岳麓书院开设文、史、哲学等课程[29]，辅助建立古典文化思维。中医专业本科中西医课时比例为5∶5[30]，学生在两种思维中熏染。因此，应调整中西医课程比例，合理增加中医经典课程。

3.4 落实教学考核，完善考核设置的系统性

合理设置教学考核的时间节点。明代1年4小考、3年1大考。当前高校各项考试时间跨度较大，造成部分学生平时学习松懈，对知识掌握程度不佳的情况。应借助网络平台、手机软件等现代化资源，将线上、线下教学考核相结合。

科学设置教学考核的奖惩措施。先秦时期的医学考核结果与俸禄直接挂钩。目前各高校也应积极设立各项奖惩措施，激发学生学习热情，并确保措施的公正、有效落实。

规范设置教学考核的监管制度。元代要求各路提调正官监督所负责的高校。规范监管制度，落实监管职责。在监督过程中应综合运用服务性评价、过程性评价等多种评价方式，不再以卷面成绩作为教学考核的唯一标准。