上海市肺结核患者门诊直接医疗费用及其构成

王艺园，沈 鑫，王 伟，郭敏璐，吴哲渊，陈 静，严 非

1复旦大学公共卫生学院，国家卫健委卫生技术评估重点实验室，上海， 200032；2上海市疾病预防控制中心，上海，200336

当前，结核病仍是严重危害人类健康的主要传染病之一，是21世纪全球关注的重要公共卫生问题和社会问题。中国是全球30个结核病高负担国家之一，结核病患病人数居全球第2位[1]。上海市自1998年采用以疾病预防控制中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心“三位一体”的结核病防治模式以来，在减轻患者负担、提高患者依从性、治愈率和完成治疗率等方面发挥了重要作用[2]。但是，医疗费用问题依然备受关注。相关研究显示，2010年上海市肺结核确诊和治疗的直接医疗费用与其他地区有差异，辅助药品和检查费用比例较高[3]。为完善肺结核病防治工作，推动医疗费用及其结构进一步合理化，本研究开展了上海市肺结核患者门诊直接医疗费用构成状况调查，并对其影响因素进行分析。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

2013年1月起，以上海市4个示范区新登记的完成治疗的肺结核病患者作为调查对象。样本量计算公式和取值：n=(tαS/δ)2，其中α取值为0.05，以μ0.05=1.96代替tα，S为估计的标准差，根据前期研究数据得肺结核诊疗总费用为11297.10±15624.14元[3]，δ为容许误差，取10%,计算得n=734。考虑到某些患者可能存在发票缺失或失访情况，增加5%左右的样本量，最终以2013年1月项目开始后新登记且完成治疗的肺结核患者为纳入对象，实际调查人数为766人。

1.2 调查内容

调查内容包括患者的基本情况和所有诊治费用。具体内容为患者的人口学特征、疾病特征、直接医疗总费用、门诊和住院直接医疗费用、药费、检查费等。由各区县CDC通知定点医院医护人员、社区卫生服务中心结防人员，确保2013年1月起新登记的肺结核患者妥善保管所有肺结核诊疗相关的发票凭证，由各区CDC结防科统一收集上述纳入研究并已完成疗程的肺结核患者诊疗相关的所有发票凭证，直到满足样本量为止。

1.3 统计学方法

本研究主要聚焦于肺结核病患者门诊直接医疗费用及其构成分析。采用EpiData 3.1建立数据录入库，由项目成员双遍录入并清理数据库，利用SPSS 23.0和Excel 2010进行统计分析。由于门诊直接医疗费用不符合正态分布，故采用有限等级的方式描述费用构成情况，用广义线性回归模型分析其费用的影响因素，包括人口学特征及疾病特征等。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究调查了上海市4个示范区自2013年1月新登记并完成治疗的肺结核患者766例(最长疗程为1年零6天)。其中，2个中心城区A区和B区患者数分别为56人和117人，2个郊区C区和D区患者数分别为347人和246人；4个区患者性别均以男性为主，占64.1%；患者平均年龄为40.57±18.01岁。见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 肺结核患者门诊直接医疗费用及其构成

2.2.1 门诊直接医疗费用。766名肺结核病患者门诊直接医疗费用中位数为4605.3元，均值为5450.9±3368.2元，最大值为28694.3元，最小值为385.1元。患者诊疗过程中门诊就诊次数中位数为15次，平均数为15.7次，最大值为54次(疗程历时1年零6天)，最小值为5次(疗程历时5个月零28天)。患者疗程时长均值为271.3天，约为9个月，中位数为257天，约为8.6个月。

2.2.2 门诊直接医疗费用构成。在门诊直接医疗费用构成中，药费占比最大，为67.5%，其次为化验费。西药费在门诊直接医疗费用中占比接近一半，为47.6%。在766名调查对象中，西药费在1000元以下的人数占比最大，为28.5%，其次是2000-2999元，人数占24.3%。中成药费在500元以下的人数占比最大，为49.6%，其次为2000元以上，人数占23.0%。化验费在500-999元之间的人数占比最大，为36.7%，其次是500元以下，人数占23.4%。见表2。

表2 肺结核患者门诊直接医疗费用及其构成

2.2.3 门诊药费构成。门诊药费包括抗结核药和保肝药等辅助药费。抗结核药约占门诊药费的30%，而保肝药占比近60%。无论西药还是中成药，保肝药均占较大比重，分别为57.1%和60.8%。复方甘草酸苷/甘草酸二胺费用在西药保肝药费中占比最大(70.0%)，其次是谷胱甘肽(13.1%)。当飞利肝宁胶囊费用在中成药保肝药费中占比最大(77.3%)，其次为利肝康片(8.5%)。在766名调查对象中，西药保肝药费在1000元以下的人数占比最大(40.1%)，其次为1000-1999元，人数占28.7%。抗结核一线药费在250-499元之间的人数占比最大(46.7%)，其次为500-749元(34.2%)。在766名调查对象中，有56.4%的患者未使用抗结核二线药。在334名调查对象中，抗结核二线药费在250元以下的人数占比最大(34.4%)，其次为250-499元(24.0%)。在766名调查对象中，有86.4%的患者未使用免疫调节药。在104名调查对象中，免疫调节药费在250元以下的人数占比最大(45.2%)，其次为1000元以上(28.8%)。中成药保肝药在10元以下的人数占比最大(52.5%)，其次为10-999元(20.2%)。在766名调查对象中，有82.8%的患者未使用中成药中的辅助抗结核药(结核丸)。在132名调查对象中，辅助抗结核药(结核丸)在1500元以上的人数占比最大(36.4%)，其次为250-499元(35.6%)。见表3、表4。

表3 肺结核患者门诊西药费及其构成

表4 肺结核患者门诊中成药费及其构成

2.2.4 门诊化验费与检查费构成。在门诊化验费用构成中，肝功能检查费用占比最高，为36.2%，其次是结核菌相关测定和其他血液检查，费用分别占31.5%和16.9%。在门诊检查费用构成中，CT费用占比高达82.9%。CT费用均值为546.5元，根据其单价200元/次，约折合2.7次。其次为CR/DR费用，在门诊检查费中占比10.2%。数字化医疗影响数据及介质和彩超占比分别为2.9%和2.5%。

2.3 门诊直接医疗费用影响因素的广义线性回归分析

引入性别、年龄、户籍、文化程度、医保类型、主要就诊机构级别、痰涂片诊断结果、治疗类型、合并症、门诊就诊次数作为可能影响的门诊直接医疗费用相关因素，进行广义线性回归分析其影响因素。自变量中对无序分类变量建立哑变量。赋值情况见表5。Omnibus检验结果：似然比卡方为347.051，P<0.001，模型有意义。结果显示：主要就诊机构级别和门诊就诊次数的回归系数具有统计学意义，即主要就诊机构级别和门诊就诊次数对门诊直接医疗费用有影响。见表6。

表5 门诊直接医疗费用广义线性回归模型变量赋值情况

表6 门诊直接医疗费用影响因素广义线性回归分析

3 讨论

3.1 辅助药品在门诊直接医疗费用中占比较大，检查费以CT检查费为主

上海市对肺结核患者实行费用减免政策，但主要针对抗结核药物和痰检、胸部影像学、肝功等基本检查，辅助药品和辅助检查费用减免力度较小。但结果显示，辅助药物和辅助检查费用占比较高，调查的766名患者中仅有9人未在结核病疗程中使用保肝药，即98.8%的患者都使用西药或中成药中的保肝类药物，肺结核患者在疗程中产生的保肝药费用在药费中的占比远高于抗结核药物。目前市场上保肝药物种类繁多，作用机制各有不同，在抗结核治疗时如何正确选用保肝药物以减少肝损的发生，临床上暂无统一标准[4]，也没有可靠的证据支持保肝药在肺结核治疗中对肝脏功能的作用[5]。本次调查中，CT费用在门诊检查费用中占8成。CT 在鉴别诊断上的作用优于普通胸片[6]，是否可以考虑纳入项目报销或减免。也有研究显示，诊断治疗CT检查次数是患者直接医疗费用可能的影响因素，次数越多的肺结核患者产生高直接医疗费的风险更高[7]，是否大部分患者需要采用CT检查及检查频率值得探讨[6]，是否存在“过度医疗”行为也值得研究。

应扩大肺结核治疗中相关辅助药品和检查项目的医保报销或政策减免范围，进一步降低肺结核患者疾病经济负担。保肝药等辅助药品的使用应给予临床医生更多的证据支持和诊疗指导。此外，应完善医疗信息管理系统，进一步规范和监督定点医院医生的诊疗行为及肺结核病辅助药品和辅助检查的使用和费用情况。

3.2 主要就诊机构级别是影响肺结核患者门诊直接医疗费用的重要因素

广义线性回归分析显示，就诊于市级医疗机构的患者费用高于区级医疗机构就诊的患者，这与朱士玉等、马锦琼等对肺结核患者直接医疗费用影响因素研究结果一致[2，8]。同时，也与其他病种的费用影响因素研究结果一致[9]。若患者治疗单位为区级医疗机构，一般仅需进行必须的血常规、肝肾功能、胸部 X 光和痰液检查，整个疗程的药物一般是抗结核一线药物与保肝药物。可能选择市级定点医疗机构治疗的患者往往病情较重，需要进行多项检查及较长的治疗时间，治疗中会增加二线抗结核药和免疫调节剂的辅助治疗[2]。也可能选择市级定点医疗机构治疗的患者自身经济条件和医保条件较好，促使其选择更高水平的医疗机构，利用更丰富的医疗资源，同时也就会产生更昂贵的医疗费用。客观需要和主观需求及医疗行为的共同影响，使得级医疗机构患者门诊直接医疗费用随之升高。

应加强肺结核病分级诊疗模式的管理，强化区级医疗机构的医疗服务能力，充分发挥市级定点医疗机构与区级定点医院、社区卫生机构的医联体作用，进一步提高肺结核患者诊治的可及、便捷和可负担性。同时，医保应向区级医疗机构倾斜，通过医保经济杠杆来引导患者首选区级医疗机构就诊，进而降低患者的门诊直接医疗费用。

3.3 门诊就诊次数对肺结核患者门诊直接医疗费用具有影响

广义线性回归结果显示，门诊就诊次数多的患者其门诊直接医疗费用相对较高，多因素分析结果显示确诊前就诊次数是肺结核患者疾病直接经济负担可能的影响因素。门诊就诊次数多可能与病情较重、副反应多等客观因素相关。另外，供方合理诊疗行为和需方合理就诊行为也值得关注。由于医疗服务的特殊性，在信息不对称的情况下，供方是否存在过度诊疗，引导患者多次复诊复查，导致门诊直接医疗费用虚高；需方是否也存在不合理的医疗需求，由于经济条件及医保条件较好，频繁就诊，这些均需加以关注。

在现行肺结核病减免政策保障患者基本需求的前提下，针对不同类型的患者有所倾斜[3]，也需考虑进一步扩大减免治疗项目范围和减免对象，如老年人、合并症较多人群，以降低患者费用负担，增强患者依从性，提高肺结核病治愈率。另外，应增强对肺结核患者的健康教育，普及肺结核治疗的相关知识和流程，使患者更了解肺结核诊疗服务，不仅有利于疾病的恢复，也对医生诊疗行为起到监督作用。同时，应加强对医保使用行为的规范监督，避免不必要的就诊需求，减少紧缺卫生资源的浪费。

3.4 上海市肺结核患者门诊直接医疗费用水平与其他地区存在差异

本次调查的上海市肺结核患者门诊直接医疗费用中位数为4605.3元，这一结果与2010年上海市肺结核患者门诊直接医疗费用为4195.5元相比，略有上升[3]，可能受物价上涨的影响。同期多项研究显示，肺结核患者门诊直接医疗费用范围大致为2000-4000元，如2008-2012年深圳市调查所得门诊直接医疗费中位数为2596.10元[10]。上海市肺结核患者门诊直接医疗费用水平较其他地区高的原因可能是：上海市作为特大城市，经济发展水平较高，患者医疗需求相对较高；上海市的医疗条件较好，水平较高，定点医院对于一些特殊病人(如具有合并症病人等)，会根据患者的病情采取个性化治疗，包括分别采用一线、二线抗结核药物，也较多应用CT检查和支气管镜检查等。

有多因素研究结果显示，户籍对肺结核患者直接医疗费用具有影响，本地户籍患者费用高于外地[8]，这与本研究结果不一致。也有多因素研究显示，参保方式对肺结核患者直接医疗费用具有影响，居民医保报销的患者年均医疗费用低于职工医保报销患者[11]。而在本次研究当中，医保未被纳入影响因素之中。与其他研究结果不一致，可能意味着上海市肺结核病诊疗行为相对规范，供方在提供服务时不会因肺结核患者的户籍、医保类型的不同而有所差异。