清胰汤加减辅治急性胰腺炎临床观察

肖东英，王晓航，梁 驰，王英丽

（河南省镇平县人民医院药剂科，河南 镇平 474250）

急性胰腺炎（AP）临床常用抗感染、抑酸及抑酶等治疗，酶抑制剂如乌司他丁等可以快速改善各项指标，缓解病症［1］。中医认为AP为肝气不舒，内热不散，以清胰汤加减可疏肝清热，标本兼治［2］。本研究用清胰汤加减辅治AP效果较好，报道如下。

1 临床资料

共96例，均为河南省镇平县人民医院2017年10月至2019年10月收治患者，按随机双盲法分为对照组和观察组各48例。对照组男25例，女23例；年龄33～69岁，平均（46.77±4.21）岁。观察组男27例，女21例；年龄34～71岁，平均（46.80±4.23）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2019年，沈阳）》［3］诊断标准。有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，或伴有中上腹肌紧张，发热、畏寒、轻度黄疸、大便干燥，多为急性、突发持续剧烈的上腹部疼痛、可向背部放射，血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性大于等于正常参考值上限3倍；增强CT或MRI呈AP典型影像学改变，提示胰腺均有不同程度的水肿或胰周渗出积液。②实验室检查示血清淀粉酶大于等于400U/L，脂肪酶大于60U/L；心率大于90次/min，体温小于36℃或大于38℃，肝功能（谷草转氨酶大于250 IU/L、乳酸脱氢酶大于350U/L），血肌酐大于等于176.8µmol/L，白细胞计数大于12.0×109/L或小于4×109/L，红细胞比容（HCT）大于等于44%，凝血酶原时间小于70%和（或）部分凝血活酶时间大于45S；血糖大于11.2mmol/L，电解质检测（血钙小于2.0mmol/L、剩余碱小于等于4mmol/L）；炎症指标中C反应蛋白（CRP）大于等于150mg/L、降钙素原大于等于0.5µg/mL、血清乳酸大于2.0mmol/L；动脉血气分析血液pH值、动脉血氧分压小于等于60mmHg。

纳入标准：①符合诊断标准；②为住院患者，胰管无断裂；③患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①选择手术治疗；②伴有休克，呼吸衰竭，肾衰竭；③胰腺或胆部存在恶性肿瘤；④对研究治疗药物过敏。

2 治疗方法

两组均先进行基础治疗。①吸氧，禁食禁水，常规留置胃管，并应用负压吸引器将患者胃内容物吸出，减少食物对胰腺的刺激；②抑制胃酸分泌：稀释盐酸雷尼替丁注射液（杭州民生药业有限公司，生产批号20161009、20180608）后，缓慢静滴1h，50mg/d；将40mg的注射用奥美拉唑钠（丽珠集团丽珠制药厂，生产批号20160907、20181102）溶于l00mL的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，40mg/d；③抗感染：注射用头孢哌酮钠（江西汇仁药业有限公司，生产批号20160309、20180904）1～2g，日2次；严重感染者2～3g，日3次；④解痉止痛：肌内或静脉注射硫酸阿托品注射液（上海禾丰制药有限公司，生产批次20160212、20170611）0.3～0.5mg，日1次；静脉或肌内注射塞替派注射液（上海旭东海普药业有限公司，生产批号20170205、20180610）10mg（0.2mg/kg），1日1次。注射用生长抑素（山东新时代药业有限公司，生产批号20160612、20180207）5万U溶于生理盐水中，静脉给药，慢速冲击注射0.25mg，注射3～5min，日1次；同时，将10万U乌司他丁注射液（广东天普生化医药股份有限公司，5万U），溶于500mL的5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，每次静滴时间1～2h，日1～3次，后续按症状消退情况逐步减量。重症患者需抑制胰腺分泌，用善得定（瑞士诺华制药厂）0.1mg、皮下注射，每日2次，连用5～10天。

观察组加用清胰汤加减。药用槟榔、柴胡、黄芩、枳壳、木香、川楝子、连翘、金银花、黄连各10g，芒硝8g，大黄15g，延胡索20g。恶心、嗳气、呕吐加生姜6g，淡豆豉10g，竹茹10g；口干加芦根5g，天花粉12g。日1剂，水煎3次，药汁煎至450mL，从胃管注入并夹管1h，每日3次，重症患者每日2剂。

两组均治疗1周。

3 观察指标

按酶联免疫吸附法检测炎症水平，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP），试剂盒均购自上海酶联生物公司。

大便以十倍连续稀释法和滴注法，于培养基平板上进行培养乳酸杆菌、双歧杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌，培养箱温度37℃，培养时间48h，最终计算出肠道菌群目数。

空腹静脉血5mL以及小量尿液，应用意大利生产的全自动生化分析仪（AUTOLAB-18）监测生化指标，包括尿淀粉酶（UAMY）、甘油三酯（TG）、血淀粉酶（AMY）、血清脂肪酶（LPS）。

观察临床症状消失时间及平均住院时间，包括腹痛消失时间、腹胀消失时间、肠鸣音恢复时间。

观察各项指标恢复正常时间，包括血淀粉酶（AMY）恢复正常时间、血清脂肪酶（LPS）恢复正常时间、C反应蛋白（CRP）恢复正常时间、白细胞（WBC）恢复正常时间。

4 疗效标准

参照《急性胰腺炎诊治指南（2014版）》［3］。临床痊愈：临床体征与症状消失，Balthazar CT为A级，APACHE II评分为0分，且血淀粉酶（AMY）亦恢复正常。显效：临床体征与症状显著好转，Balthazar CT为B级，APACHE II评分小于等于3分，且血淀粉酶（AMY）恢复正常。有效：临床体征与症状减轻，Balthazar CT为C级，APACHEII评分小于8分，且血淀粉酶（AMY）呈现下降趋势。无效：临床体征与症状未减轻，反而呈现进一步恶化状态，Balthazar CT为D或E级，APACHE II评分大于等于8分，且血淀粉酶（AMY）未下降。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后炎性介质水平比较见表2。

表2 两组治疗前后炎性介质水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后炎性介质水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 TNF-α（mg/mL）IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）治疗前 观察组 48 5.38±0.85 251.32±68.54 19.35±2.61对照组 48 5.40±0.88 252.03±68.49 18.98±3.17 t 0.113 0.051 0.624 P 0.910 0.960 0.534治疗后 观察组 48 1.07±0.04* 101.78±20.24*5.99±0.54*对照组 48 1.13±0.05* 117.76±24.28*7.09±0.68*t 6.492 3.501 8.777 P 0.000 0.000 0.000

两组治疗前后肠道菌群比较见表3。

表3 两组治疗前后肠道菌群比较 （±s）

表3 两组治疗前后肠道菌群比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 乳酸杆菌 双歧杆菌 葡萄球菌 大肠杆菌治疗前 观察组 48 8.32±0.66 8.05±0.87 4.23±0.37 4.11±0.34对照组 48 8.34±0.63 8.03±0.88 4.21±0.40 4.09±0.35 t 0.152 0.112 0.254 0.284 P 0.880 0.911 0.800 0.777治疗后 观察组 48 15.79±1.52* 13.86±1.35* 2.20±0.32* 2.22±0.30*对照组 48 10.83±1.24* 11.24±1.26* 2.78±0.35* 2.81±0.33*t 6.922 9.830 8.473 9.166 P 0.000 0.000 0.000 0.000

两组治疗前后生化指标比较见表4。

表4 两组治疗前后生化指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后生化指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

时间 组别 例 UAMY（U/L） TG（mmol/L） AMY（U/L） LPS（U/L）治疗前 观察组 48 524.31±68.47 14.65±3.49 438.25±94.63 233.45±25.60对照组 48 530.12±63.59 14.61±3.52 436.84±99.17 230.87±26.21 t 0.431 0.056 0.071 0.488 P 0.668 0.956 0.943 0.627治疗后 观察组 48 186.52±20.51* 1.43±0.13* 46.21±24.04* 145.29±16.41对照组 48 219.46±23.74* 1.66±0.16* 59.11±27.28* 166.89±19.13 t 7.274 7.729 2.458 5.938 P 0.000 0.000 0.016 0.000

治疗后两组症状消失时间及平均住院时间比较见表5。

表5 两组治疗后症状消失时间及平均住院时间比较 （d，±s）

表5 两组治疗后症状消失时间及平均住院时间比较 （d，±s）

组别 例 腹痛消失时间腹胀消失时间肠鸣音恢复时间平均住院时间观察组 48 3.29±0.41 3.13±0.66 4.37±0.51 4.28±1.67对照组 48 4.42±1.88 4.06±1.43 5.19±0.55 5.54±1.46 t 4.069 4.091 7.574 3.935 P 0.000 0.000 0.000 0.000

治疗后两组各项指标恢复正常时间比较见表6。

表6 两组治疗后各项指标恢复正常时间比较 （d，±s）

表6 两组治疗后各项指标恢复正常时间比较 （d，±s）

组别 例 AMY恢复正常时间LPS恢复正常时间CRP恢复正常时间WBC恢复正常时间观察组 48 3.25±1.44 4.52±1.38 5.58±0.43 5.37±0.49对照组 48 5.69±1.30 5.24±1.55 6.17±0.62 6.34±0.57 t 8.714 2.404 5.418 8.941 P 0.000 0.018 0.000 0.000

6 讨 论

AP多由饮酒过多、暴饮暴食、胰管阻塞、胆道疾患、感染等因素所发，造成胰酶激活，而形成炎症或水肿，以至发展为胰腺炎。若未及时进行医治，则会形成胰腺囊肿或出血坏死。因此，临床多用抑制胰腺酶分泌药物来控制炎症、改善相关指标，以缓解症状。其中，乌司他丁作为治疗急性胰腺炎的常见药物之一，具有抑酶作用，对组织蛋白酶活性、胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶均有较好的抑制作用，能够有效解除水解酶对组织细胞的损伤。乌司他丁含有抗炎细胞因子，能够有效释放溶酶体酶，稳定单核细胞，进而实现消炎。乌司他丁可以对心肌抑制炎性细胞因子的生成具有良好遏制作用，能够有效减少激肽生成，调节代谢异常，从而改善微循环［5］。生长抑素作为抑制激素分泌合成的一种激素，可以显著遏制生长激素，降低胰腺内外分泌量，并遏制胃酸分泌以及胃蛋白酶释放，从而起到保护胰腺细胞的效果；同时，在阻抗并发症的发生以及延长AP患者寿命方面均有一定作用［6］。

AP属中医“脾心痛”、“腹痛”等范畴。为饮食不当、情志不舒、肝气不郁、郁久化热、内热不散以至病发。治疗以疏肝解郁，清热泻火为主［7］。清胰汤中大黄、连翘、金银花、黄连清热、导泻、解毒，黄芩、芒硝清热通腑，枳壳、木香、柴胡、川楝子、延胡索解郁消胀、疏肝行气、止痛，加竹茹止呕、清热化痰，加芦根清热生津。诸药合用，可达清热疏肝、泻火解郁［8］。

药理研究证实，大黄、芒硝能够帮助排出肠内毒物质与细菌，且大黄还可加大胰液流量、抑制胰酶活性，起到显著的促肠蠕动、抑制肠道菌群作用。柴胡含有的皂苷、挥发油等充分可以起到降低毛细血管通透性、抑制白细胞游走的作用，还能通过抑制致炎物质释放，进而实现抗炎，同时柴胡多糖可以增加枯否细胞的吞噬性能及对自然细胞的杀伤性能，达到提升免疫的作用［9］。金银花对伤寒杆菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌等均有明显抑制作用。枳壳酊剂、水煎剂或流浸膏均能对肠管产生抑制。枳壳提取物在组胺及乙酰胆碱所致的肠管收缩中亦有显著拮抗效果。

在西药治疗的基础上用清胰汤加减治疗AP不但能显著减轻炎症，改善肠道菌群及生化指标，促进肠胃功能复原，促进临床症状尽快消失，同时还能加快各项指标恢复，缩减住院时间，提高临床疗效。