银翘散加减治疗73例儿童传染性单核细胞增多症临床研究

广东省深圳市中医院（518000）陈景 刘莎莎 解换弟 喻闽凤 廖颖钊

南京中医药大学（210000）单进军

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由E B病毒（Epstein-Barr virus, EBV）原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血中异型淋巴细胞增高，IM是一种良性自陷性疾病，多数预后良好，少数患儿可出现嗜血细胞综合征等严重并发症[1]。EB病毒的携带者大多不危害生命健康，而儿童感染EB病毒后有一定比例致病，传染性单核细胞增多症感染率高，缺乏明显的临床指征，极易漏诊误诊。近年来重症和不典型病例增多，国内临床随访资料较少，治疗方案非常多样化，目前尚无明确的治疗方案，尤其中医药治疗的研究甚少。现对73例患儿的临床资料进行回顾性分析，了解IM患儿临床特点及预后恢复情况，以提高对该病的中医药诊治水平，同时挖掘中医药治疗IM的优势。

本文对2017年1月～2019年10月住院的IM患儿73例，进行回顾性分析，总结IM的临床特征，为临床提供依据，以便早期诊断，规范治疗，预防重症病例发生。2020年新冠肺炎疫情期间，发热性疾病高度重视的前提下，要注意早期识别由EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月～2019年10月期间在深圳市中医院儿科住院治疗的73例传染性单核细胞增多症患儿参与研究，既往均无EB病毒感染病史，均符合诸福棠《实用儿科学》[1]诊断标准。

1.2 中医辨证分型参照马融《中医儿科学》[2]相关标准制定。

1.2.1 邪郁肺卫证 主证：发热恶风，咽红疼痛，颈部瘰疬，舌红苔薄白或薄黄，脉数。

1.2.2 气营两燔证 主证：咽喉肿痛，壮热烦渴，颈部瘰疬，胁下痞块，面色红赤，皮疹色红，肝脾肿大，小便短赤，大便干，舌红或绛，苔黄白厚，脉洪数或滑数。

1.2.3 正虚邪恋证 主证：发热渐退或见低热瘰疬，肋下痞块明显缩小，苔少或花剥，脉细弱。

1.3 辅助检查方法 采集所有患儿清晨空腹静脉血，送检血常规、血细胞形态、肝功能、心肌酶、肺炎支原体抗体、呼吸道病原学、血EBV衣壳抗原IgG和IgM抗体定量，EBV早期抗原IgM抗体定量，EBV核抗原IgA抗体定性、异型淋巴细胞计数，并进行胸片检查，尿常规。

1.4 治疗方法 73例患儿入院后均予银翘散为主方，金银花10g，连翘10g，荆芥穗5g，牛蒡子6g，淡豆豉6g，薄荷6g，桔梗6g，甘草6g，机器煎药，水煎服，每次100ml，日2次。随证加减，若高热加生石膏20g，咽痛加木蝴蝶6g，大便干加熟大黄3g；咳嗽有痰加前胡10g、杏仁6g；淋巴结肿大加浙贝母10g、牡蛎10g。同时进行对症退热补液等治疗，让患儿充分休息，连续治疗10天后评价疗效。合并细菌感染者视治疗反应情况，入院2～3天评估病情后加抗生素治疗，但不宜使用青霉素G类药物，其可使患儿周身出现皮疹或皮疹加重，可能与患本病后增加了机体对青霉素G类药物的过敏率有关，合并肝损害予以保肝治疗。

1.5 观察指标 观察传染性单核细胞增多症患儿的临床症状表现、辅助检查结果、中医证候积分等。记录患儿年龄、性别、发病季节等情况，记录体温、眼睑有无浮肿、皮疹、呼吸道症状及肝脾、淋巴结肿大、肝功能、舌象、脉象、有无合并症、治疗转归等临床资料。临床症状和体征积分标准见附表1。

附表1 临床症状和体征积分量表

1.6 统计学处理 运用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以率（%）表示，计量资料采用单因素方差分析以（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义，或者秩和检验。

2 结果

2.1 患儿性别、发病年龄及季节 入组73例，其中男性38例，女性35例，男女比例1.09∶1；入组最高年龄13岁，最低年龄1岁，其中平均年龄（4.90±2.69岁），其中0～3岁29人（39.73%），3～6岁28人（38.36%），6～9岁16人（21.92%）；春季发病8例（10.96%），夏季发病45例（61.64%），秋季发病10例（13.70%），冬季发病10例（13.70%）。

2.2 临床症状及体征 本病初中期邪在卫气营分，后期津伤气耗，正虚邪恋。IM早期病程2～7天，以邪郁肺卫为主，共60例，占82.19%；气营两燔证12例，占16.44%，正虚邪恋证1例，占1.37%。73例患儿中入院时有发热63例（86.30%），治疗后只有1例仍发热，其余均热退无反复，67例（91.78%）颈部淋巴结肿大，治疗后有41例仍有淋巴结肿大，但均较入院时证候积分减少。56例（76.71%）出现咽峡炎；33例（45.21%）肝脏增大，51例（69.86%）有肝损害，32例（43.84%）脾脏增大；17例（23.29%）眼睑浮肿，45例（61.64%）有鼻塞，治疗后仅有2例留有轻微鼻塞；5例（6.85%）出现皮疹，治疗后均消退。1例（1.37%）黄疸，出院痊愈；发热最常见，热型不规则，发热天数平均（6.24±3.43）天，治疗后，出院时72例患儿均体温正常24小时以上，症状体征明显好转，肝肿大33例，18例（54.5%）恢复正常，2例仍有进一步增大，其余均有好转。脾肿大32例，10例（31.3%）恢复正常，其余较前明显缩小，见附表2。

附表2 治疗前后临床症状体征情况[n(%)]

①血白细胞计数：外周血白细胞升高（＞10.0×109/L）者64例（87.67%），最高30.6×109/L，平均（15.44±5.42）×109/L；63例（86.30%）患儿淋巴细胞均显著升高（＞5.0×109/L），最高值21.98×109/L，平均（9.65±4.16）×109/L，68例（93.15%）患儿异型淋巴细胞比例均高于10%，异型淋巴细胞最高占30%，平均（18.24±6.96）%，出院时异型淋巴细胞比例下降较慢，部分还有上升，见附表3。

附表3 血常规检验结果分析（n=73,±s）

附表3 血常规检验结果分析（n=73,±s）

计数 治疗前 治疗后 t P白细胞 1 5.4 4±5.4 2 9.0 1±3.3 3 1 0.3 3 7 0.0 0 0中性粒细胞 4.3 5±1.6 8 2.2 1±1.4 0 8.0 9 1 0.0 0 0淋巴细胞 9.6 5±4.1 6 5.9 2±2.6 2 7.7 7 2 0.0 0 0单核细胞 1.2 7±1.0 1 0.5 8±0.2 8 5.7 8 8 0.0 0 0

②肝功能：51例（69.86%）伴有肝功能损害，谷丙氨酸转氨酶（ALT）增高，最高218U/L，其中3例ALT＞200U/L，治疗后仍有16例（21.92%）未恢复正常，见附表4。

附表4 肝功能检查结果分析（n=73,R,P25,P50,P75)

③所有患儿采用酶联免疫吸附法测定血EBV衣壳抗原IgG和IgM抗体定量，EBV早期抗原IgM抗体定量，EBV核抗原IgA抗体定性。其中EBV早期抗原IgM抗体定量阳性18例（24.66%）。EBV衣壳抗原IgM抗体定量阳性66例（90.41%）。

④胸片：DR胸部正位片检查：提示9例（27.25%）为支气管肺炎。

2.3 治疗情况 所有患儿给予中药口服及对症治疗，均未使用西药抗病毒药物，合并细菌感染者视治疗反应情况，入院治疗48～72小时评估后加抗生素治疗11例，合并肝损害予保肝治疗。73例中，出院评估治愈（证候积分减少90%，症状、体征基本消失）24例，好转48例（证候积分减少＜90%但≥50%，热退，症状明显好转，肝脾、淋巴结肿大均较前明显缩小），1例未愈（证候积分减少＜30%）转院，平均住院天数（7.23±2.55）天。

3 讨论

IM的临床表现多样，可累及全身多个器官系统，多表现为发热、咽峡炎、肝脾肿大、颈淋巴结肿大等，本研究病例均非常相符。这可能与纳入研究的病例均为住院患儿，疾病早期，诊断较明确，症状体征典型有关。呼吸系统症状通常较显著，本研究提示支气管肺炎9例（27.25%）是其常见并发症，这与曾静好等[3]报道一致。IM目前无特殊治疗方法，以对症及支持治疗为主，传统治疗主要是采取更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒治疗。即使在抗病毒治疗或免疫调节可能获得满意结果的临床情况下，文献报道普遍认为抗病毒治疗可以减少病毒复制的量，但对病情的发生发展及转归没有明确影响[4][5]。

中医学认为本病病因为温疫时邪，叶天士云：“温邪上受，首先犯肺。”本病感受温疫时邪，既属温邪之列，又较一般温邪为甚。温疫病毒由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，并内传脏腑，流注经络，伤及营血，发生本病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，不耐温疫邪毒侵袭，易于发生本病。加之小儿感邪之后，易于化热化火，故本病发病之后表现为全身性的热毒痰瘀征象，比如发热持续、咽喉肿痛溃烂、淋巴结肿大、肝脾肿大或皮疹发斑等，病程也较一般温热病症长[6]。感受温热邪毒，酿成湿毒，邪滞少阳，郁于血络，形成瘀热，湿毒瘀热胶结，故见颈部淋巴结肿大，肝脏肿大。舌绛唇红，苔黄腻，脉滑数亦为瘀热征象，湿毒内蕴，瘀热留伏，阻滞气机，故见鼻塞、耳痛，头胀痛等。赵倩义[7]从痰、瘀、毒、热治疗，效果理想，显著改善机体免疫功能，减轻患儿症状，用药安全性高。陈赟[8]报道中西医结合治疗儿童传染性单核细胞增多症125例，与单独西医治疗对比，可较快地改善患儿的症状及体征，且不良反应少。丁樱[9]教授将儿童IM分为急性期和恢复期中医辨证治疗，临床疗效优于西药组。

本研究中73例患儿中，男性38例，女性35例，男女比例1.09∶1，患者的年龄在1～13岁，平均（4.94±2.77）岁，男女比例及发病年龄，与杨琴等[10]研究一致。无发热10例，有发热63例（86.30%），体温最高40.3度，最长发热时间15天，平均（6.24±3.43）天，33例（45.21%）肝脏增大。

本研究显示76.71%患儿发生咽峡炎，咽峡炎属于IM的典型症状之一，而扁桃体分泌物则不具有特异性，当患儿在疾病早期以咽峡炎和扁桃体白色膜样分泌物为主要症状时，门诊容易误诊为急性化脓性扁桃体炎，本研究均为住院患儿，无误诊病例，治疗后咽峡炎症状8.22%未痊愈，本研究提示6.85%出现皮疹，出院全部治愈。说明中医药治疗效果非常明显。EBV衣壳抗原IgM抗体定量阳性66例（90.41%），EBV感染机体后，B细胞被激活并产生病毒抗体，早期产生的是抗VCA-IgM抗体，1～2周达高峰，4～8周消失，是病症感染的可靠指标，为临床诊断的主要依据之一。

本研究提示73.97%的患儿血清肺炎支原体IgM抗体阳性，合并MP感染患者比例较高，这可能与纳入研究的患儿病情偏重，部分患儿合并肺炎，发热时间较长有关。王奕等[11]报道EBV和MP双重感染导致IM的患儿临床表现比单独EBV感染的患儿更重，如高热时间更长、更容易诱发肺炎和咽峡炎。患儿病情初期临床并不需要实施抗菌治疗，不过病毒感染时容易合并细菌或非典型菌感染，根据感染指标评估可以适量应用抗生素。

夏季发病45例（61.64%），秋季发病10例（13.70%），冬季发病10例（13.70%），春季发病8例（10.96%），夏季节发病率较高，肝肿大入院时阳性率45.21%，出院20.55%，脾肿大入院时43.84%，出院时30.14%，淋巴结肿大入院91.78%，出院56.16%，提示肝肿大恢复较淋巴结肿大、脾肿大较快，淋巴结肿大恢复最慢。本研究提示转氨酶的恢复可能存在不确定因素，肝肿大与转氨酶的恢复没有明显相关性。

综上所述，传染性单核细胞增多症患儿在临床上的表现具有多样性，本研究提示发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、鼻塞、肝损害较常见，发热之外的症状容易被忽视，很容易延误治疗，出现误诊，漏诊，这不仅要求临床医师对疾病有足够的认识，同时也要求医师能够鉴别出重症患儿，因为重症患儿常常出现病程迁延及引发严重并发症，早期干预可以减轻患儿痛苦，减少脏器的损害。

本研究采用中医药治疗小儿传染性单核细胞增多症73例，纳入病例均为住院患儿，疾病早期，症状体征实验室检查均较典型，均未使用西药抗病毒药物，临床提示治疗效果显著，安全性高，中医药治疗方法值得进一步临床推广，本研究继续收集更多的病例，统计出应用频率高的单味中药，挖掘治疗传染性单核细胞增多症的中药，完善更适宜本地区的中医辨证分型及诊治方案，进一步深入研究制定合理有效的协定方。