城乡失能人员护理服务模式比较研究

吴海波，沈玉玲，张珺茹

江西中医药大学经济与管理学院，江西 330004

2016年10月，全国老龄办、民政部、财政部共同发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，截至2015年底，我国城乡各地有4 063万名失能、半失能人员[1]。据有关专家估算，其中重度失能人员将近1 000万人[2]。因疾病、意外或年老等原因而导致的失能半失能群体，势必会给国家、社会以及失能人员家庭（以下简称“失能家庭”）带来沉重的护理、经济及其他事务性负担与压力。为了有效破解该难题，2016年10月，国家人社部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》），《意见》决定在全国范围内选择上海、上饶、石河子等15个地区开展长期护理保险试点。迄今为止，试点工作已开展3年多。3年多的试点表明，未来长期护理保险能否实现可持续健康发展、能否提高失能人员的生活质量并有效减轻失能家庭的经济压力和事务性负担，提供高质量的护理服务是关键。

1 长期护理保险背景下城乡失能人员护理服务模式发展现状

为失能群体提供高效、便捷、可靠的护理服务，是有效提高失能人员生活质量，并合理减轻其家庭经济与事务性负担的有力保障。15个试点地区的实践表明，长期护理保险背景下，目前全国各地主要有居家护理、机构内护理和机构上门护理3种护理服务模式可供选择。

居家护理是指失能人员不离开家庭，由其直系亲属（通常为父母、子女或配偶）或其他亲朋好友乃至左邻右舍等，为其提供必要的护理服务。在此模式下，失能人员可以在居家的情况下，主动或被动地接受各种护理服务。服务内容通常包括个人卫生护理、居室卫生护理、饮食起居护理、日常生活护理等方面。相关研究表明，目前试点地区大概有69.8%的失能人员选择的是该护理服务模式[3]。笔者的调研发现，在江西省上饶地区，选择居家护理服务模式的失能人员占比情况比全国占比还要高出3.4个百分点，达到了73.2%[4]。由此可见，居家护理是目前大多数失能家庭的护理首选。

机构内护理是指失能人员必须离开家庭，长期居住到养护机构（包括但不限于老年养护院、敬老院、老年公寓、社会福利院、日间照料中心、失能康复中心、专业护理院、医养结合型医疗机构等），接受养护机构提供的各种专业护理服务。在此模式下，为失能人员提供护理服务的是护理员（通常又称之为护工）。一般而言，这些人大多数都接受过较为系统的专业护理培训，具有较失能人员家庭成员更为专业的护理技能。因此，他们提供的服务内容除个人卫生、居室卫生、饮食起居、日常生活护理外，通常还包括基础性医疗护理，如生命体征检测（如及时检测失能人员的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录存档）以及血糖监测（如遵医嘱对失能人员实施血糖监测，并将结果口头告知护理对象或其家属，并做好记录存档）等。调研表明，目前选择该护理服务模式的失能人员大约占20%。相比居家护理而言，还是有较大的差距。

机构上门护理通常又称之为居家上门护理或社区护理，是指失能人员无须离开家庭，由养护机构派遣专业的护理员或护工登门到访失能家庭，为失能人员提供个人卫生、居室卫生、日常生活照料以及医疗护理等护理服务。与居家护理的区别在于，他们的护理对象是一致的，但提供护理服务的人员完全不同。居家护理主要由失能人员的家属或亲朋为其提供护理服务，而上门护理的护理人员为机构派遣人员，即护理员或护工。与机构内护理服务不同的是，两者在护理内容方面存在一定的差异。受护理条件的限制，居家上门护理的护理服务内容相对更简单；而且其护理时间也较机构内护理时间更短。调研表明，目前选择该护理服务模式的失能对象相对较少，占比不超过5%。

上述3种护理服务模式的选择率表明，居家护理模式的选择率最高，其次为机构内护理，机构上门护理的选择率最低。

2 3种护理服务模式的优缺点

2.1 居家护理的优缺点分析 居家护理作为选择率最高的一种护理模式，其优点显而易见，但缺点同样也不容忽视。

2.1.1 优点分析 调研表明，居家护理的优点主要体现在3个方面。第一，有利于节约失能家庭的护理成本。由于居家护理模式下，为失能人员提供护理服务的通常是其直系亲属，失能人员无须额外支付护理人员的劳务费用。对于绝大多数失能人员而言，这是他们选择该居家模式的主要原因。毕竟，对于一个拥有长期失能人员的家庭而言，尽可能节省护理开支，降低生活成本才能维持家庭正常运转。第二，能有效保护失能人员的个人隐私。由于很多失能人员需要全方位护理，而护理过程中可能会暴露个人的隐私部位。而受传统观念的影响，大多数人都难以接受将隐私部位暴露于陌生人面前，而居家护理过程中提供护理服务的多为亲属，一定程度上缓解了隐私暴露的难堪与尴尬。第三，能够较好地维护失能家庭的“孝道”尊严。尊老爱幼是中华民族的优良传统，对于绝大多数家庭而言，子女孝敬老人、赡养老人、父母抚养子女等，都是天经地义的事情。如果一个家庭将其失能的老人或其他家庭成员送往机构接受护理，通常会被社会诟病为“不孝”或“不义”。因此，不是在万不得已的情况下，面对家庭失能成员，大多数家庭都会选择自行照料，而不是送往机构。不难看出，居家护理既节省了失能家庭的护理开支，又较好地保护了失能人员的隐私，同时也维护了失能家庭的“孝道”尊严。

2.1.2 缺点分析 居家护理虽然拥有上述优点，但其缺点同样也非常明显。具体而言，其缺点主要体现在两方面。第一，护理效果堪忧。居家护理模式下，由于为失能人员提供护理服务的通常为失能人员的家属，他们大多数没有接受过系统化专业护理培训，护理专业知识明显不足、能力有限、水平偏低。除了简单的日常生活照料可以满足外，部分人员连常规性基本护理都知之甚少。家庭成员所提供的与其说是“专业护理”，还不如说是最基本的“生存照料”。其效果之优劣，可想而知。因此，在部分家庭中，这种护理其实只是在维持失能人员的生命而已，其生活质量、健康状况、康复效果等均不尽如人意。第二，增加失能家庭的事务性负担和精神压力。对于一些完全无法自理的失能人员而言，其家庭必须安排专人为其提供服务，而且这种服务可能是长期的。这势必会给家庭带来巨大的事务性压力与精神负担。轻者可能影响家庭经济状况，使家庭陷入经济危机，重者则严重影响家庭其他成员的生活，让家庭成员陷入绝望境地。

2.2 机构内护理的优缺点分析 虽然目前选择居家护理模式的失能人员多，但从长远来看，机构内护理和机构上门护理可能是未来为失能人员提供长期照护的主导模式，尤其是机构内护理优点明显，但缺点同样值得重视。

2.2.1 优点分析 相比于居家护理及机构上门护理而言，机构内护理的优点主要体现在两方面。一方面，护理效果通常会更好。在机构内护理模式下，为失能人员提供照护服务的是机构内的专职护理人员。这些护理人员通常都接受过较为系统、专业的护理培训，一般而言，均具有良好的护理技能，尤其是基本医学知识的培训使他们更加懂得如何针对不同的失能人员提供个性化、专业化的护理服务，加之配备较完善的护理设备和较优越的护理条件（除基本硬件护理条件外，机构通常还提供精神慰藉、心理辅导等体现机构软实力的护理服务）。因此，机构内护理服务的效果相比于其他两种模式而言，通常会更好。另一方面，可以大大减轻失能家庭的事务性负担。在此模式下，对失能人员的照顾，可完全交由机构内的专职护理人员来承担，失能家庭只要做好沟通、协调和后勤补给工作即可，而无须参与失能人员的护理服务，这势必大大减轻失能家庭的事务性负担。

2.2.2 缺点分析 机构内护理的优点虽然显而易见，但在现有状况下，机构内护理的发展也面临诸多困境。具体表现为：其一，价格不菲的护理费用势必增加失能家庭的经济负担。相比于居家护理而言，选择机构内护理的失能家庭必须要承担一笔数目不小的护理费用，包括床位费、照护费、康复费、水电费等。这对于需要长期照护的失能家庭而言，其经济压力之大，可想而知。其二，失能人员的个人隐私难以得到充分保障。失能人员不得不面对陌生人的照护，生理隐私的暴露通常会让失能人员深感尴尬与不安。其三，失能人员的个人自由受到限制。为了加强对失能人员的管理，养护机构通常会制定各种规章制度强化对失能人员的控制与约束，这势必会对失能人员的人身自由带来一定的影响。其四，个性化的餐饮需求无法满足。机构内护理模式下，机构为失能人员提供的通常是标准化配餐服务，个性化餐饮服务难以得到充分保障。

2.3 机构上门护理的优缺点分析 机构上门护理又称社区护理，该护理模式具有居家护理的某些特点，同时又兼具机构内护理的某些特质，一定程度上可以说是上述两种护理模式的融合与创新，兼具两种模式的优点，但同时会伴随一些难以调和的缺点与不足。

2.3.1 优点分析 兼具居家护理与机构内护理特色的机构上门护理，其优点主要体现为：一是失能人员能享受到较为专业的护理服务。与机构内护理一样，机构上门护理模式为失能人员提供照护服务的也是机构的专业护理人员。相比失能人员的直系亲属而言，这些接受过专业培训的护理人员护理知识、护理技能、护理质量高。二是失能人员能享受到更多的个人自由。由于无须离开家庭，失能人员只要在自己家中就能接受来自养护机构的专业服务，相比于机构内护理而言，失能人员具有更多的人身自由，加上有亲情相伴，通常也不用承担太多的思想压力。

2.3.2 缺点分析 调研表明，机构上门护理的缺点主要体现在3方面：一方面，与机构内护理一样，该模式下失能家庭同样也得承担一笔数目不小的护理费用，对于大多数失能家庭而言，这笔费用未必能应对自如；另一方面，受护理人员流动性影响，护理时间、护理项目未必能得到充分保障，护理流程也未必能准确到位，在此情况下，护理质量必然受影响；此外，护理人员上门过程中面临的交通、意外等种种风险，也可能给护理工作的稳定性带来诸多不确定因素。

上述情况比较表明，3种护理服务模式均有其优点，但同时也都存在一定的缺点和不足。3种模式的优劣比较见表1。

表1 3种护理模式基本情况比较

3 3种护理服务模式面临的瓶颈、障碍及其影响

从当前3种护理服务模式的发展现状来看，均存在一定的发展瓶颈与障碍,而这些瓶颈及障碍如果不及时解决，势必会给未来城乡失能人员的长期护理问题带来消极影响。

3.1 居家护理面临的瓶颈、障碍及其影响 对于居家护理而言，最大的问题在于其护理人员的非专业性。虽然有部分为失能人员提供护理服务的亲属也可能接受过一些专业指导，但这些指导往往是阶段性的、非系统的。这也就意味着该护理模式难以改变失能人员的失能现状。由于得不到专业护理，随着时间的推移，失能人员甚至面临失能恶化的风险。实际上，家族成员所提供的护理服务，通常情况下不过是在延续失能人员的生命而已，较难改变其基本失能现状。与此同时，该模式下家庭成员的专人护理，很大程度上会给失能家庭带来巨大的事务性负担和精神压力，甚至导致“一人失能、全家失业”的悲惨局面。

3.2 机构内护理面临的瓶颈、障碍及其影响 从现有的发展状况来看，机构内护理面临的发展瓶颈和障碍主要体现在3个方面：①机构供给不足、分布不均且可及性不高。《2017年社会服务发展统计公报》显示，截至2017年末，我国拥有各类养护机构3.7万家，拥有床位约500万张[5]，无法满足每年600万～800万的护理市场需求[6]。而且这些养护机构主要分布在县城以上的城市地区，乡镇及农村地区分布不多。在此背景下，对于来自乡村地区的失能人员而言，机构分布不均必然带来机构护理可及性差的问题。②护理质量不高且标准欠缺。相比于居家护理模式下的家庭成员而言，机构内护理模式下的护理人员虽然具有一定的专业性，但相对于医疗机构的护士而言，还是有一定的差距。机构内护理模式下的护理人员中的大多数人只是在选择该职业后开始接受相关护理培训。在国家并未出台相关失能护理标准和护理内容的情况下，各机构出于快速盈利及节省成本的考虑，不大可能花太多的时间和精力用来培养护理人员。这就意味着机构内护理模式下护理人员的护理能力和护理水平总体而言还是偏低的，医疗护理知识的欠缺是制约机构内护理人员护理能力和护理水平发展的根本。③护理人员不足、流动性大。有关资料显示，目前我国每年有600万～800万例失能半失能人员会选择由机构提供护理服务，按照较为理想的失能人员与护理人员的配比（4∶1）计算，我国养护机构至少需要150万～200万名护理人员才能基本满足市场需求。然而当前我国各类养护机构护理员不足30万人[7]，市场供需失衡严重。而且这支以女性为主体、主要来源于经济欠发达地区的护理人员流动性特别大，3年以上的留存率不足20%。

3.3 机构上门护理面临的瓶颈、障碍及其影响 机构上门护理目前面临的发展瓶颈和障碍与机构内护理有较大的相似性。该护理模式同样也面临机构供给与分布、护理能力与水平以及护理人员数量与流动性3个方面的问题。除此以外，该模式还有另外两方面的瓶颈及障碍值得重视：一是护理人员上门的交通费用（包括交通工具的购买、使用和维修保养费等）该如何分摊？是由机构还是失能人员承担，还是二者分摊；二是护理人员在上门过程中面临的各种风险如何处理？比如发生交通意外、遭遇不测、被猫狗咬伤等。这些风险看似发生率不高，但一旦发生就可能给机构带来不可预估的损失。上述瓶颈、障碍如果无法得到及时解决，机构上门护理的可行性会大打折扣。

4 优化创新现有护理服务模式的对策和建议

护理服务的可行性、高效性与可及性是长期护理保险发展的基础与根本。也就是说，未来我国长期护理保险能否实现可持续健康发展，很大程度上取决于护理服务是否可行、有效与可及。面对当前3种护理服务模式存在的种种问题，在明确服务对象、服务内容、服务场所的基础上，改革、创新和完善现有护理模式，有效提高服务机构、服务人员的护理服务能力和水平是关键。在总结3年多来长期护理保险试点经验的基础上，笔者认为未来应该重点做好以下3个方面的工作。

4.1 大力提高养护机构护理服务能力 一方面，要加大养护机构的市场供应力度，加快养护机构设备设施建设，改善养护机构护理服务条件，优化养护机构护理服务环境，合理安排养护机构布局。国家有关部门要设立专项资金支持各地建设不同级别的养护机构，并出台优惠政策鼓励民营资本参与养护机构建设[8]。另一方面，以实施城乡失能人员医疗康复与健康护理工程入手，通过制定机构护理服务标准，大力增强养护机构护理服务能力。

4.2 加强护理人才队伍建设，提高护理人员护理技能与服务水平 一方面，国家教育部门要联合卫生部门，积极鼓励和引导有条件的高校开设护理、康复等相关专业和课程，通过学历教育加快培养养生保健师、康复理疗师、中药药膳师、健康管理师等高素质应用型专业护理人才，壮大护理人员队伍。鼓励将护理服务技能培训纳入国家职业教育培训体系，建立与养护机构护理服务发展相适应的资格认证培训、岗位培训、人才培养、考核评估等培训服务体系。另一方面，要加强居家护理模式下的失能人员家属、机构护理模式下的护工等从业人员的继续教育和系统性护理服务技能培训，努力提高其服务能力和水平。与此同时，还要鼓励建立养护机构与医疗卫生机构在技术和人才等方面的合作机制，鼓励医疗卫生机构的护理人员通过多点执业的方式，有序流转到养护机构提供兼职护理服务。

4.3 强化护理服务绩效监督与评价 以保障护理服务质量为目的，制定居家护理和机构护理绩效评价指标体系和评价方案，对现有3种护理模式开展必要的监测，以此评估3种护理模式的实施效果、检测3种护理模式的运行效率、查找3种护理模式存在哪些亟待解决的问题，为下一步在全国范围内扩大长期护理保险实施范围并促进长期护理保险制度实现可持续健康发展积累经验。