二尖瓣成形术联合冠状动脉搭桥治疗CHD并IMR的效果①

田振宇，李 聪，李豪威

(河南省胸科医院心血管外科, 河南 郑州 450000)

缺血性二尖瓣关闭不全(Ischemic mitral regurgitation，IMR)是缺血性心脏病引起左室结构及功能异常所致，属冠心病(Coronary heart disease，CHD)常见并发症之一。数据显示，超过20% CHD患者存在不同程度IMR[1]。目前临床主要采取二尖瓣置换术联合冠状动脉搭桥术治疗CHD并IMR，虽能有效改善患者心功能，但二尖瓣置换术中部分切除二尖瓣组织影响心室完整性，不利于术后康复。近年有学者提出，二尖瓣成形术联合冠状动脉搭桥术仅需少量或不切除二尖瓣组织，可最大程度维持心室结构完整性，但对心功能改善效果如何，尚缺乏大量数据支持[2]。本研究旨在探究二尖瓣成形术联合冠状动脉搭桥术治疗CHD并IMR的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-01～2020-02河南省胸科医院CHD并IMR患者76例，按手术方案不同分观察组40例、对照组36例。观察组男14例，女26例，年龄23～54岁，平均(38.61±5.66)岁，冠脉病变支数：两支病变24例，三支病变16例；对照组男15例，女21例，年龄24～52岁，平均(37.95±5.01)岁，冠脉病变支数：两支病变21例，三支病变15例。两组性别、年龄、冠脉病变支数基础资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：经超声心动图诊断确诊；患者意识清楚；心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级；知情研究签署同意书。(2)排除标准：有精神病史者；伴严重肝肾功能缺陷者；合并严重感染性疾病者。

1.3 方法

仰卧位，气管插管全麻，经食管置超声探头，胸骨正中切口，置引流管、灌注管，建低温体外循环，升主动脉阻断，经冠状静脉窦逆行灌注，冷血停搏液间断顺灌，心脏停搏，吻合冠脉远心端，再行心内操作。(1)观察组行二尖瓣成形术：食管彩超探查，若二尖瓣前瓣叶局限性脱垂采取三角形切除少许游离瓣叶，缝合修补断缘；若后叶次级腱索断裂行后叶腱索转移技术，辨别脱垂区对应后瓣叶节段，顺瓣叶边缘切除后瓣叶组织及附属腱索，剖开乳头肌，在脱垂区游离缘用5-0 prolene线重新固定瓣叶组织，闭合缺损重建后瓣叶；若前瓣叶次级腱索断裂采用人工腱索移植，神经钩上提未延长参考腱索，测长度，5-0缝线经脱垂乳头肌纤维帽“8”缝合，适宜调整腱索长度，穿过脱垂区游离缘，打结；若腱索延长致前瓣叶广泛性脱垂，病变腱索<10mm行乳头肌滑行术，暴露乳头肌，纵行劈开附着腱索的乳头肌，4-0 prolene线缝合劈开部分，滑行距离等同脱垂距离；病变腱索>10mm，直接采取人工腱索成形术处理。(2)对照组行二尖瓣置换术：拉钩显露二尖瓣，粗丝线缝合前瓣叶，展开，距离瓣环约3mm切开；测瓣环大小，取适宜人工瓣膜，2-0线间断褥式缝合，植人工瓣膜，缝合切口。术后1个月观察手术效果。

1.4 观察指标

(1)对比两组手术情况。(2)对比两组手术前后心功能[左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)]。(3)统计两组并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

观察组住ICU时间、呼吸机维持时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 心功能

术前两组LVEDD、LVEF对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组心功能对比

2.3 并发症发生率

观察组未见并发症发生，对照组低心排综合征2例。确切概率法计算，观察组并发症发生率0.00%与对照组5.56%(2/36)对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年随CHD发病率逐年升高，CHD并IMR患病人数亦有显著增加趋势[3,4]。冠状动脉搭桥术同期行二尖瓣修补术是当前治疗CHD并IMR的主流方案，对改善心功能具有重要意义。二尖瓣置换术是常用二尖瓣修补术式，其优势在于采取人工瓣膜置换病变瓣膜可完全解决左心房血流障碍症状，但近年随应用广泛，其相关问题日渐突显，主要表现术后易出现低心排综合征、瓣膜功能障碍等并发症[5,6]。二尖瓣成形术仅少量切除病变二尖瓣，主张维持二尖瓣解剖结构完整性。本研究结果显示，观察组住ICU时间、呼吸机维持时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，与学者朱勇锋等[7]研究结果近似。本研究还发现，术后观察组LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组(P<0.05)，提示二尖瓣成形术联合冠状动脉搭桥术能进一步恢复心功能。分析二尖瓣成形术通过纠正、维持收缩期前后瓣叶位置，提高瓣叶活动度即可实现防止二尖瓣狭窄、瓣环缩小及重塑，同时所用瓣膜属患者自身瓣膜无需担忧心排异反应，且因保留了瓣膜腱索乳突肌完整性不会影响心功能，更利于术后恢复[8]。但二尖瓣成形术缺点在于医师需熟知IMR各种病理性改变，对操作技巧要求高，若术中未能有效成形可引发术后反流症状，需再次实施手术治疗，同时术中应注意心肌保护，术后合理辅助主动脉中球囊反搏，术中确立有效、合理的成形方式对确保手术成功率，改善心功能具有重要意义。本研究观察组术后未见相关并发症发生，提示由资深专科医师操作完全可避免并发症发生风险，安全性高。综上可知，二尖瓣成形术联合冠状动脉搭桥术治疗CHD并IMR利于术后康复，可进一步改善心功能且能避免出现并发症。