除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的临床研究∗

熊雨墨 李 瑛 马 毅 黄 伟 胡 昊

（1.湖北省中医院，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

痛风性关节炎是一种有血尿酸增高引起的炎症性关节炎，急性期以关节部红、肿、热、痛为主要表现，疼痛较剧，难以耐受，如不及时给予有效治疗，可演变为慢性痛风，易反复发作，产生痛风性肾病，甚者致残、致畸［1-2］。西医临床治疗急性痛风性关节炎主要以消炎止痛为主，如采用非甾体消炎药、糖皮质激素以及抑制尿酸生成剂等，虽疗效直接，但不良反应较大，不宜长期服用，停药后病情易反复［3-4］。痛风性关节炎在中医学被归于“痹证”范畴，湿热蕴结证痛风最为常见，主要病机表现为湿热阻滞脉络，气血运行不畅，“湿”“热”“毒”流注关节、筋骨、脉络［5］。除湿解毒汤、羌活胜湿汤分别出自《赵炳南临床经验集》《脾胃论》，前者功效为除湿利水、清热解毒，后者可祛风、胜湿、止痛。本研究在西医常规治疗基础上给予除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗急性痛风性关节炎，收效明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：急性痛风性关节炎诊断参见《2016中国痛风诊疗指南》［6］拟定；湿热蕴结证参照《中医病证诊断疗效标准》［7］拟定。纳入标准：符合以上诊断标准；年龄18～65岁；未出现心、肝、肾等脏器严重功能障碍；首次发病；对除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗方案知情，并签署知情同意书。排除标准：妊娠或者哺乳期妇女；继发性痛风者；对所用药物过敏者；已伴有重度关节畸形、僵硬者；存在全身炎症感染性疾病者；伴风湿关节炎、强直性脊柱炎等者。

1.2 临床资料 选取本院2017年2月至2020年2月收治的急性痛风性关节炎患者78例；按随机数字表法分为对照组与观察组各39例。对照组男性36例，女性3例；年龄31～62岁，平均（49.43±6.83）岁；病程2～5 d，平均（3.95±0.56）d；血尿酸水平（617.43±63.81）μmol/L。观察组男性38例，女性1例；年龄33～64岁，平均（50.11±7.39）岁；病程1.5～6 d，平均（3.71±0.59）d；血尿酸水平（619.01±64.51）μmol/L。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 基础治疗：参见指南［4］予常规治疗。急性发作时卧床休息，减少发作关节活动，避免受冷、受湿等；低嘌呤饮食，禁烟酒；每日饮水量超过2 000 mL，口服碳酸氢钠片（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020220）。对照组给予美洛昔康分散片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H20010108），每次7.5 mg，每日1次，于餐后服用。观察组在对照组治疗基础上予除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减：薏苡仁30 g，土茯苓30 g，山栀子12 g，金银花25 g，连翘15 g，川牛膝20 g，木通 6 g，羌活20 g，独活 20 g，防风 12 g，川芎12 g。每日1剂，均在本院煎药室统一代煎，常规水煎2次，取药汁约350 mL，早晚温服。两组连续治疗2周。

1.4 观察指标 1）证候评分。参见《22个专业95个病种中医诊疗方案》［9］评定症状体征，包括关节肿胀、关节疼痛、关节活动受限及发热。关节肿胀按肿胀消失、关节肿胀和皮色红、关节肿胀明显和皮色发红、关节高度肿胀和皮色暗红对应计分为0、1、2、3分；关节疼痛按无、轻度疼痛但可正常活动、中度疼痛且影响工作但生活自理、较严重疼痛且生活不能自理、剧烈疼痛且无法忍受对应计分为0、1～3、4～6、7～9、10分；活动受限按正常、活动受限、活动明显受限、活动严重受限对应计分为0、1、2、3分；发热按正常、体温37.5～37.9℃、体温38～38.9℃、体温≥39℃对应计分为0、1、2、3分。2）实验室指标。抽取患者空腹时的静脉血约5 mL，3 000 r/min离心10 min获得血清，置于-20℃待测；采取全自动生化分析仪测定血尿酸（BUA）、血沉（ESR）以及C反应蛋白（CRP），运用酶联免疫吸附法检测血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）和糖基化终产物受体（RAGE）水平。

1.5 疗效标准 根据《22个专业95个病种中医诊疗方案》［5］评定。临床控制：症状体征评分减少≥95%，BUA与ESR等指标恢复正常。显效：症状体征评分减少≥70%，<95%，BUA与ESR等指标显著改善。有效：症状体征评分减少≥30%，<70%，BUA与ESR等指标水平有所好转。无效：症状体征评分减少<30%，BUA与ESR等水平均无好转。总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以例数或率表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后症状体征评分比较 见表1。治疗后，两组症状体征评分显著减少（P<0.01），且观察组明显低于对照组（P<0.01）。

表1 两组治疗前后症状体征评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后症状体征评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。下同。

组 别 时 间 关节肿胀 关节疼痛 活动受限 发热治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=39）对照组（n=39）2.61±0.44 0.46±0.07*△2.69±0.41 1.22±0.18*8.09±0.99 1.04±0.14*△8.04±1.01 1.63±0.21*2.69±0.35 0.83±0.11*△2.77±0.33 1.39±0.17*2.59±0.31 1.05±0.13*△2.61±0.33 1.51±0.19*

2.2 两组治疗前后BUA、ESR、CRP水平比较 见表2。两组治疗后BUA、ESR、CRP明显降低（P<0.01），且观察组治疗后BUA、ESR、CRP明显低于对照组（P<0.01）。

表2 两组治疗前后BUA、ESR、CRP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后BUA、ESR、CRP水平比较（±s）

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后BUA（μmmol/L）529.31±54.03 319.71±33.46*△530.41±55.17 360.98±38.41*ESR（mm/h）48.61±6.93 25.17±3.93*△48.39±6.44 36.09±5.04*CRP（mg/L）39.04±5.57 20.41±3.05*△38.71±5.13 25.03±3.94*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗后观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 两组治疗前后血清HMGB1和RAGE水平比较 见表4。治疗后，两组血清HMGB1和RAGE水平明显下降，且观察组血清HMGB1和RAGE水平明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后血清HMGB1和RAGE水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清HMGB1和RAGE水平比较（±s）

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后HMGB1（ng/mL）208.95±22.56 110.93±13.36*△209.33±22.41 163.41±18.33*RAGE（pg/mL）392.85±43.58 211.48±23.97*△393.05±43.31 301.47±33.56*

3 讨 论

急性痛风性关节炎的治疗关键是迅速缓解关节炎症以及疼痛、肿胀等症状。非甾体消炎药是急性痛风性关节炎的一线用药，美洛昔康作为一种烯醇类非甾体消炎药，有抗炎、镇痛、解热等作用，可缓解关节症状［10］。急性痛风性关节炎的中医药治疗有多途径、多靶点等优点，临床对患者运用中西医结合治疗方案已被证实疗效更佳［11］。中医学认为湿热痰瘀内蕴是急性痛风性关节炎的最常见病机之一，其形成主要是因感受外邪，饮食不节，脾失健运，情志不遂，湿热之邪侵入；或者素体脾胃虚弱，湿热之邪内生，郁久化热；湿热浊毒之邪凝滞于关节，痹阻经络气血，不通则痛，导致本病［12-13］。《伤寒指掌·伤寒类证》云“湿热证，因长夏每多阴雨……袭人肌表，着于经络”。《温病条辨》记载“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。因此，中医临床在治疗方法上以清热祛湿为主。

本研究使用除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗取得满意效果，方中金银花、连翘辛凉轻宣、透泄散邪、清热解毒；薏苡仁、土茯苓清热利湿；山栀子能清热泻火、利尿解毒；羌活、独活均为辛苦温燥之品，可祛风除湿、通利关节、止痹痛；防风入太阳经，祛风胜湿；以川芎活血行气、祛风止痛；川牛膝逐瘀通经、通利关节、利尿通淋；木通清热利尿、活血通脉，川牛膝与木通合用使湿热从小便而排出。综合全方，共奏清热解毒、祛风除湿之效。治疗结果显示，治疗后观察组症状体征评分及ESR、CRP、UA均明显低于对照组；观察组总有效率显著高于对照组；表明除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的疗效显著，可有效改善症状体征。

急性痛风性关节炎以关节炎反复发作为最常见，患者血中尿酸析出尿酸盐晶体，沉积于关节、软骨等部位，激活单核巨噬细胞、中性粒细胞等分泌细胞因子以及炎性介质［14］。HMGB1为炎症反应的重要警报素的活性分子，在机体受到炎性因子刺激及炎症反应时，HMGB1的赖氨酸残基发生乙酰化，HMGB1发生核转移，被释放至胞质或胞外参与体内的炎症反应［15］。RAGE为HMGB1的典型受体之一，两者结合通过激活NF-κB信号通路，诱导炎症因子激活，引起免疫炎症反应，是痛风性关节炎炎症反应的发生发展的重要介导因子之一［16］。潘舒月等［17］研究表明，原发性痛风性关节炎患者血中HMGB1、RAGE的转录水平明显增加，且HMGB1的转录水平与RAGE呈明显正相关，HMGB1-RAGE-NF-κB信号通路是痛风性关节炎的重要病机之一。治疗结果显示，治疗后观察组血清HMGBl和RAGE水平明显低于对照组。表明除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证），可能通过下调HMGBl和RAGE水平，改善患者机体的炎症反应，从而发挥一定的治疗作用。

综上所述，除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的疗效显著，能改善相关症状体征，降低ESR、CRP、UA水平，下调HMGBl和RAGE水平可能与其疗效有关。除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减是一种治疗急性痛风性关节炎（湿热蕴结证）的有效方法。