中西医结合治疗妊娠胆汁淤积症临床观察∗

蔡 蕊 刘小英 蒋冬萍

（1.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710000；2.中国人民解放军92493部队医院，辽宁 葫芦岛 125000）

妊娠期胆汁淤积症（ICP）多发于妊娠中晚期，发病比例约占1%～15.6%［1］。本病临床表现主要以皮肤瘙痒和肝酶异常为主，同时伴有恶心呕吐、食欲下降等症状。本病为妊娠期的并发症，一般妊娠结束后自愈。轻症一般不用治疗，但是症状明显者要及时接受治疗［2］。ICP对母体影响较小，但是对胎儿影响较大。ICP导致胎儿宫内窘迫、羊水胎粪污染、早产等，甚至引起死产和死胎［3］。目前，西医对ICP并无特效药物与手段治疗，主要是降酶、保肝、利胆、抗炎等对症治疗，能在一定程度上缓解瘙痒、黄疸症状，但总体疗效并不理想［4-5］。中医药在治疗ICP方面具有独特的优势与悠久的历史。笔者利用自拟柴胡利黄汤结合西医手段对本病进行治疗，取得了非常好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例西医诊断参照《妇产科学》［6］制定。中医诊断标准参照《中医妇产科学》［7］制定。辨证为肝胆湿热证。纳入标准：符合上述西医与中医诊断标准；孕期26～32周，均为单胎；胎儿总体发育正常者；对本试验知情。排除标准：合并高血压、糖尿病、肝炎等疾病者；近期使用性激素药物治疗者；伴有其他原因如过敏等引起的皮肤病者；胎儿发育存在发育异常、畸形、羊水、胎盘异常者。

1.2 临床资料 选取2019年6月至2020年7月笔者所在医院住院治疗的ICP患者120例。按照随机数字表法将其分为治疗组与对照组各60例。其中对照组年龄23～40岁，平均（26.12±5.42）岁；孕周平均（28.02±5.14）周；病程8～24 d，平均（12.55±2.46）d；伴黄疸者轻度44例，重度16例。治疗组年龄22～42岁，平均（27.12±5.01）岁；孕周平均（28.41±5.11）周；病程 8～20 d，平均（11.55±2.42）d；伴黄疸者轻度46例，重度14例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组均采用常规处理如低脂饮食、卧床休息，补充维生素、吸氧及外用炉甘石制剂涂抹皮肤瘙痒部位，同时给予心理疏导。对照组采用熊去氧胆酸氧胆酸胶囊（四川科瑞德制药有限公司，国药准字H20123205，每粒250 mg），每日剂量15 mg/kg，分3次服用。治疗组在对照组的基础上加用自拟柴胡利黄汤：柴胡10 g，木香6 g，枳壳10 g，黄芩10 g，茵陈20 g，栀子 10 g，丹参 15 g，生大黄 6 g，生白术 15 g，菟丝子10 g。每日1剂，水煎服取200 mL，早晚各1次。两组疗程均为2周。

1.4 观察指标 观察两组临床疗效及中医症状积分改善情况；观察两组治疗前后总胆汁酸（TBA）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、直接胆红素（DBiL）、甘胆酸（CG）和血清白细胞介素-4（IL-4）、干扰素-γ（IFN-γ）水平，以及两组妊娠最终情况。中医症状积分根据文献《中药新药临床研究指导原则》［8］评分标准制定。分别于治疗前后给两组患者抽血，采用全自动生化分析仪检测血清TBA、AST、ALT、DBiL、CG含量，运用ELISA检测血清IL-4、IFN-γ水平。观察两组妊娠最终情况，包括早产率、羊水污染、产后出血、新生儿体质量等。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 疗效标准 根据文献［6-7］制定疗效标准。痊愈：黄疸、皮肤瘙痒消失，TBA与肝功能正常。显效：黄疸、皮肤瘙痒基本消失，TBA减少≥1/2。有效：黄疸、皮肤瘙痒有所减轻，TBA减少<1/2。无效：黄疸、皮肤瘙痒无明显改善，TBA无明显减少。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 见表2。两组治疗后各项中医症状积分均较治疗前降低（P<0.05）；治疗组降低更加明显（P<0.05）。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间 皮肤瘙痒 口干口苦 恶心呕吐 食欲不振治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=60）对照组（n=60）2.25±0.55 1.15±0.14*△2.24±0.44 1.65±0.11*2.33±0.41 1.14±0.33*△2.33±0.41 1.74±0.32*1.85±0.46 1.10±0.22*△1.88±0.42 1.40±0.20*2.04±0.12 1.05±0.16*△2.14±0.13 1.35±0.18*

2.3 两组治疗前后TBA、AST、ALT、DBiL及CG水平比较 见表3。两组治疗后TBA、AST、ALT、DBiL及CG水平均较治疗前改善（P<0.05）；治疗组改善更加明显（P<0.05）。

表3 两组治疗前后TBA、AST、ALT、DBiL及CG水平比较（±s）

表3 两组治疗前后TBA、AST、ALT、DBiL及CG水平比较（±s）

组 别 时 间TBA（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L）DBiL（μmol/L）CG（μmol/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=60）对照组（n=60）37.48±8.15 15.31±3.24*△38.21±7.44 19.65±0.14*82.33±0.44 15.14±0.23*△78.36±0.45 31.45±14.22*77.45±25.36 20.10±9.62*△78.88±24.47 32.40±8.50*14.04±2.12 7.05±1.16*△14.14±2.13 11.35±1.18*50.25±7.45 12.45±3.16*△51.15±7.25 20.14±3.12*

2.4 两组治疗前后黄疸改善情况比较 见表4。治疗组在黄疸消退比例与黄疸消退时间方面均优于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后黄疸改善情况比较

2.5 两组治疗前后IL-4、IFN-γ水平比较 见表5。两组治疗后IL-4、IFN-γ水平均较治疗前改善（P<0.05）；治疗组改善更加明显（P<0.05）。

表5 两组治疗前后IL-4、IFN-γ水平比较（pg/mL，±s）

表5 两组治疗前后IL-4、IFN-γ水平比较（pg/mL，±s）

组别治疗组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-4 73.24±9.42 132.55±0.11*72.25±9.25 118.15±13.24*△IFN-γ 197.25±24.45 132.15±15.24*△192.33±24.41 158.74±15.32*

2.6 两组妊娠最终结果比较 见表6。两组治疗后早产率与新生儿体质量差异无统计学意义（P>0.05）；羊水污染与产后出血比较，治疗组发生率更低（P<0.05）。

表6 两组妊娠最终结果比较（n）

3 讨 论

现代医学认为，ICP具体原因至今尚不明确，本病可能与激素、遗传、环境等因素有关，造成肝细胞胆汁分泌或排泄障碍，从而出现肝内胆汁淤积，血液中胆汁成分含量增加而发病。临床主要以黄疸、皮肤瘙痒、肝酶异常等为主要表现［9-10］。ICP对母体影响较小，胎儿影响较大，可发生胎儿窘迫、妊娠晚期不可预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。因此，临床应当对本病予以足够的重视。西医主要是通过药物对症治疗为主，常用的西药有苯巴比妥、地塞米松、熊去氧胆酸等，但治疗效果尚不理想，且有些药物对母婴安全造成一定威胁，患者依从性也较差［11］。因此寻求特色而有效的中医手段治疗成为必要。

ICP属于中医学“妊娠黄疸”“妊娠瘙痒证”等范畴。中医理论认为孕妇多肝火旺而脾胃虚弱，肝克脾土，脾胃虚弱，运化能力不足则生湿，湿气郁久化热则生湿热，湿热阻滞气机，肝气不舒，胆汁疏泄不利则发为黄疸；湿热蕴结皮肤则瘙痒。湿热阻止脾胃气机，则出现口干口苦、恶心呕吐、食欲不振等。因此治疗本病，当以利湿退黄、疏肝健脾为主要治疗原则。

本次试验所采用的自拟柴胡利黄汤是以经方茵陈蒿汤为基础变化而成。茵陈清热利湿退黄，为治黄疸之要药。栀子清热利湿，泻火解毒。大黄攻下积滞、泻火凉血、活血化瘀、利胆退黄，三药共为君药。柴胡、木香、枳壳疏肝行气，黄芩清热燥湿，生白术健脾利湿，共为臣药。佐以丹参凉血活血，菟丝子补肾填精。全方共奏利湿退黄、疏肝健脾、凉血解毒之功。现代药理研究表明［12］，茵陈中的色原酮类、香豆素类、黄酮类等化学成分具有松弛胆道括约肌、促进胆汁排泄、防止肝细胞坏死、改善肝脏微循环等作用；栀子［13］中的环烯醚萜苷、色素和有机酸可以有效地调节免疫功能，同时可以降低血清转氨酶和胆红素，还有促进胆汁分泌、保护肝脏的作用。大黄［14］及其提取物有显著的利胆、促进胆汁分泌的作用。丹参具有恢复肝炎患者的肝功能、回缩肝脾、改善瘀症、抗肝纤维化，促进肝细胞再生修复等多方面药理作用。

TBA、AST、ALT、DBiL及CG为临床肝功能检查的常用指标，也是评估ICP病情的重要指标。此外，现代研究证明，ICP患者IFN-γ、IL-4的异常升高可能是ICP发病机制的一个重要环节［15］。本次试验研究证明，两组治疗后TBA、AST、ALT、DBiL及CG水平均较治疗前改善；两组比较，治疗组改善更加明显。两组治疗前后黄疸改善情况比较，治疗组在黄疸消退比例与黄疸消退时间方面均优于对照组。两组治疗后IL-4、IFN-γ水平均较治疗前改善；两组比较，治疗组改善更加明显。此外，两组治疗后各项中医症状积分均较治疗前降低；两组比较，治疗组降低更加明显。说明，中西医结合治疗ICP在改善症状上较西医更优，且最终羊水污染与产后出血比较，治疗组发生率更少，说明中西医结合治疗可以更好地影响ICP的妊娠结局。