化痰活血方治疗冠心病稳定型心绞痛（痰阻血瘀证）的疗效及对sdLDL-C、hs-CRP的影响∗

王莹威 王 静 姜 晖

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

冠心病稳定型心绞痛是指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病［1］，常以阵发性心前区压榨性疼痛或憋闷为主要特征。研究表明［2］，心血管疾病（CVD）已经成为首要致死病因，其中冠心病为主的CVD约占总死亡人数的30%。近年来，随着经济发展及人口老龄化的加剧，其患病率和死亡率显著上升，并逐渐年轻化，已经严重威胁患者生命健康［3］。如何有效防治冠心病已经成为亟待解决的问题。目前，临床常用冠心病二级预防药物治疗冠心病，如抗血小板聚集、β受体阻滞剂等，此类药物在缓解症状的同时，往往具有大量不良反应。经皮冠状动脉植入术（PCI）也是治疗冠心病的主要手段之一，它可恢复早期冠状动脉血管血流，但恢复血运后，常引起可引起心肌缺血再灌注损伤（MIRI），甚至产生支架内血栓、慢复流、急性冠状动脉狭窄或闭塞、恶性心律失常等并发症，甚至诱发心源性猝死。随着中医学思想的不断深入，中医药以全方位，多靶点方式从整体的角度治疗冠心病，在改善临床症状的同时控制病情改善预后，并在现代医学无法解决的问题上显现出独有优势，已被广泛应用于临床［4］。有研究表示化痰活血的方法在中医治疗冠心病方面取得良好的临床疗效［5］，化痰活血方是由丹参饮合温胆汤加减而成，具有化痰通络、活血止痛的功效。本研究通过观察化痰活血方中药复方对冠心病稳定型心绞痛（痰阻血瘀证）的临床疗效以及对小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的影响，为临床治疗冠心病提供新的诊疗思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参考2018年中华医学会心血管病学分会发布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［6］及《实用内科学》［7］中关于冠心病稳定型心绞痛的诊断标准；中医诊断参照《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》［8］中冠心病稳定型心绞痛证候要素诊断量表诊断为痰阻血瘀证。2）纳入标准：西医诊断为冠心病稳定型心绞痛，中医证属痰阻血瘀证；年龄35～75岁；治疗前1个月未经过其他治疗；患者及家属知情同意并自愿签署知情同意书者。3）排除标准：近1个月内有血糖异常、感染、创伤、手术史等者；有严重肝肾功能不全者；急性心肌梗死，心功能Ⅳ级，或其他原因引起的胸痛者；对本试验药剂过敏或不宜口服中药者；妊娠及哺乳期妇女者。

1.2 临床资料 选取2019年6月到2020年9月就诊于我院心内科门诊的冠心病稳定型心绞痛（痰阻血瘀证）患者80例。按照随机数字表法随机分为治疗组与对照组各40例。对照组男性21例，女性19例；年龄35～74岁，平均（65.13±7.43）岁；病程 1～14年，平均（6.78±1.32）年。治疗组男性23例，女性17例；年龄36～75岁，平均（66.49±7.35）岁；病程 1～15年，平均（6.55±1.7）年。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组予以西医常规治疗［6］，如阿司匹林肠溶片、硝酸酯类、他汀类。治疗组在西医常规治疗基础上予以化痰活血方（由丹参饮合温胆汤加减化裁而来加减）：丹参20 g，红花5 g，法半夏12 g，陈皮12 g，竹茹12 g，降香10 g，砂仁6 g（后下），茯苓15 g，川芎10 g，延胡索10 g，枳实15 g，瓜蒌30 g，甘草10 g。并根据患者临床症状，结合舌脉随证加减治疗。上药由笔者所在医院中药房统一制备，规格为每袋150 mL，每次1袋，每日2次，餐后温服。治疗疗程为4周，在治疗过程中若心绞痛发作，予舌下含服硝酸甘油片（北京益民药业，国药准字H11021022，0.5 mg/片）。

1.4 观察指标 1）两组治疗后心绞痛发作次数、发作时间、硝酸甘油治疗量：观察两组治疗前及治疗1、2、4周后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油治疗量变化。2）两组治疗前后中医证候积分：判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［9］和《中药新药临床研究指导原则》［10］，主症为胸闷如窒而痛；胸痛痛如针刺，固定不移。无症状、轻度、中度、重度分别记0、2、4、6分；次症为心悸、气短、肢体沉重、痰多体胖、乏力纳呆。无症状、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分，观察两组治疗前及治疗1、2、4周后症状，并评分。3）两组治疗前后心电图疗效［11］：判定标准以《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［12］制定。显效：心电图在正常范围或大致正常。改善：ST段降低，治疗后恢复到0.05 mV，但未恢复正常范围；主要导联平坦T波变为直立，或倒置T波由深变浅（程度达25%以上）。无效：心电图与治疗前基本相同。4）两组治疗前后血清sdLDL-C、hs-CRP水平：血标本于治疗前后清晨空腹采集，抽取静脉血5 mL，室温静置30 min，以3 000 r/min离心15 min，sdLDL-C采用博科BK-400全自动生化分析仪检测，放射免疫法检测hs-CRP，试剂盒均来自上海凯创生物技术有限公司，检测方法严格按照试剂盒说明书及仪器操作指南进行。5）两组不良反应发生情况：治疗期间及疗程结束后2周、4周随访过程中，通过患者自述症状及相关实验室检查，分析治疗方案是否对患者产生不良影响，是否损伤患者肝功肾功。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布的采用t检验。计数资料以例或（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心电图疗效比较 见表1。治疗后治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组心电图疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心绞痛发作次数、发作时间、硝酸甘油治疗量比较 见表2。两组治疗1、2、4周后心绞痛发作次数、发作时间、硝酸甘油治疗量与治疗前比较均降低（均P<0.05），且治疗组治疗1、2、4周后心绞痛发作次数、发作时间、硝酸甘油治疗量均低于对照组（均P<0.05）。

表2 两组治疗前后心绞痛发作次数、发作时间、硝酸甘油治疗量比较（±s）

表2 两组治疗前后心绞痛发作次数、发作时间、硝酸甘油治疗量比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后同期比较，△P<0.05。下同。

?

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 见表3。两组治疗1、2、4周后两组中医证候积分与治疗前比较均降低（均P<0.05），且治疗组治疗1、2、4周后中医证候积分均低于对照组（均P<0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗1周治疗2周治疗4周治疗前治疗1周治疗2周治疗4周胸闷4.71±1.28 2.01±0.91*△1.03±0.54*△0.56±0.22*△4.66±1.27 3.23±0.97*2.11±0.54*1.38±0.29*胸痛3.87±1.03 2.15±0.88*△0.71±0.32*△0.45±0.19*△3.89±1.01 3.27±0.98*2.43±0.82*1.36±0.77*心悸2.70±0.71 1.78±0.52*△0.66±0.23*△0.51±0.17*△2.72±0.74 2.04±0.63*1.55±0.51*1.41±0.47*气短1.97±0.33 1.04±0.25*△0.44±0.19*△0.39±0.18*△1.95±0.31 1.72±0.27*1.46±0.34*1.37±0.28*肢体沉重2.81±0.54 1.21±0.44*△0.53±0.24*△0.41±0.15*△2.79±0.56 2.17±0.48*1.76±0.41*1.35±0.33*

2.4 两组治疗前后血清sdLDL-C、hs-CRP水平比较见表4。两组治疗后血清sdLDL-C、hs-CRP水平与治疗前比较，均降低（均P<0.05），且治疗后治疗组血清sdLDL-C、hs-CRP水平均低于对照组（均P<0.05）。

表4 两组治疗前后sdLDL-C、hs-CRP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后sdLDL-C、hs-CRP水平比较（±s）

组别治疗组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后sdLDL-C（mmol/L）1.27±0.51 0.59±0.32*△1.13±0.44 0.83±0.41*hs-CRP（g/L）7.51±1.096 2.18±0.66*△7.33±1.16 3.42±0.78*

2.5 两组不良反应发生情况 治疗期间两组均无明显不良反应，治疗后两组各项肝肾功能实验室指标均正常，无并发症发生。

3 讨 论

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”“卒心痛”“真心痛”范畴，病理因素以气滞、血瘀、寒凝、痰浊、正气亏虚为主，其中心脉瘀阻为冠心病最基本的病机，贯穿疾病发生发展的始终。随着人们对“血瘀学说”的深入研究，继而发展出了痰浊血瘀的临床证型，痰阻血瘀作为冠心病的始动因素，不断促进和加重冠心病的发展［13］。现代医家对冠心病痰瘀互结有更为深刻的认识，国医大师邓铁涛最早提出“痰瘀相关”理论，在治疗上坚持“化痰为先，祛瘀为后”，并提出“痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展”，还对“痰瘀相关”微观机制进行了说明［14］。联系胆固醇在血管壁内膜下的沉积相当于痰的病证，血管内的粥样硬化斑块进一步发展影响血液的流通，产生中医所谓的瘀。

本研究在“痰瘀相关”理论影响下，并结合邓老益气除痰活血法治疗冠心病临床经验［15］，用丹参饮和温胆汤加减组为化痰活血方，方中丹参活血化瘀，调经止痛，安神除烦；降香化瘀止血，理气止痛；红花活血通经，祛瘀止痛；川芎活血行气化瘀，祛风止痛；法半夏燥湿化痰，消痞散结，茯苓利水渗湿健脾宁心，砂仁化湿行气温中，陈皮理气健脾，燥湿化痰；瓜蒌清热化痰，宽胸散结；竹茹清热化痰除烦，降逆消痞；枳实宽中下气；甘草补脾益气化痰，缓急止痛，调和药性，全方共奏化痰通络、活血止痛之功。现代药理研究表明，丹参中提取物丹参酮ⅡA（TanⅡA）通过抑制LDL-C的氧化、炎性细胞因子的表达和血小板的聚集等反应，抑制AS斑块形成［16］；丹参酮ⅡA磺酸钠（STS）具有较强的抗炎作用，可抑制炎性反应，改善血液循环，并有效降低hs-CRP水平［17］。瓜蒌皮提取物有保护缺血心肌、舒张冠脉、抗动脉粥样硬化、抗血小板凝聚的作用，瓜蒌子可降血脂。降香有效成分挥发油和黄酮类化合物具有改善心肌功能、促进血管新生、抗血栓、抗血小板凝集的作用。茯苓皮提取物具有抗炎、抗氧化、调血脂作用［18］。川芎中的川芎嗪和阿魏酸均可促进血管平滑肌的舒张、减轻血管内皮的损伤、延缓AS的进展，川芎嗪还具有调节脂质代谢作用。

大量研究表明，冠心病发病机制与炎症反应及脂质代谢异常等密切相关，其中脂质代谢异常在AS发展中发挥重要作用。近年来，临床常以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为AS发生最主要的危险因子，常作为评估冠心病进展的重要指标，但其影响因素多，特异性差，而sdLDL-C是LDL-C的重要分型，与冠心病等心血管系统疾病密切相关。它极易被氧化，可促使泡沫细胞形成，对血管壁具有更加持久性的损伤，具有更强的致动脉粥样硬化的作用［19］。有研究显示，sdLDL-C是心血管系统疾病的一个重要的、独立的预测因素［20］，可以独立预测冠心病心绞痛进展［21］，尤其是在预测由炎症所致的冠心病风险比LDL-C更有优势［22］。而hs-CRP是反映血管炎症状态的敏感因子之一，当炎症反应发生时，肝脏快速产生hs-CRP并诱导泡沫细胞的产生，是AS形成过程的关键步骤，因此hs-CRP可作为预测CHD发生的独立预测指标［23］。此外，Hein-rich等研究认为hs-CRP可反映冠状动脉粥样硬化斑块的稳定程度及病变状态，当AS发生时hs-CRP水平明显上升，不仅如此，血浆hs-CRP水平的降低也可预示着心血管事件发生率的降低［24］。本研究采用化痰活血方治疗后sdLDL-C、hs-CRP水平均低于采用西医常规治疗前。这一结果显示，化痰活血方可有效调节冠心病患者炎症反应，调节脂质代谢，修复血管内皮功能，降低心血管事件发生率。

综上所述，化痰活血方治疗冠心病稳定型心绞痛（痰阻血瘀证）可调节血清中sdLDL-C、hs-CRP的表达水平，明显降低患者心绞痛发作频率，减少疼痛时间及硝酸甘油治疗量，改善患者生存质量，疗效显著，安全性高，其作用机制可能与调节炎症反应及脂质代谢，修复血管内皮功能等具有相关性，可作为有效治疗方案。