拉萨市某幼儿园手足口病暴发调查

次白旺姆 饶娟

西藏自治区疾病预防控制中心 西藏拉萨 850000

手足口病可由多种肠道病毒引起，最常见的是柯萨奇病毒A16 型及肠道病毒71 型，以发热和手、足、口部皮疹或疱疹性咽峡炎为临床特征的传染病[1,2,3]，其感染途径包括消化道、呼吸道及接触传播。密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染，由于其传染性较强,传播速度快,儿童普遍易感等特点[1],较容易在幼托机构、学校等儿童聚集场所发生暴发[1-5]。

2019 年5 月9 日上午，西藏自治区疾病预防控制中心传染病所专业人员在浏览大疫情网时发现拉萨市某幼儿园自2019 年4 月份以来陆续有手足口病散发病例报告，截止2019 年5 月9 日上午共报告19例。其中4 月30 日～5 月6 日（7 天）共报告8例，已达到手足口病聚集性疫情标准，存在暴发的可能。为及时控制疫情并核实疫情的规模、查找可能的传播途径和危险因素，预防今后类似疫情的再次发生，WFETP 的3 名学员在当天上午赶赴现场开展相关调查处置。

1 材料与方法

1.1 病例定义

疑似病例：自2019 年4 月20 日～6 月3 日，幼儿园所有教职工及幼儿中，出现手、足、口、臀部任意部位出现皮疹或疱疹；

确诊病例：疑似病例+可引起手足口病肠道病毒（CoxA16、EV71 等）特异性核酸检测阳性。

1.2 病例搜索

1.2.1 查看学校缺勤、缺课和晨午检记录，电话回访缺课儿童家长进行核实并询问幼儿发病、就诊情况；

1.2.2 查阅该幼儿园医务室、周边医院及传染病定点救治医院（自治区第三人民医院）门诊日志和住院记录；

1.2.3 查看大疫情网，抄录符合病例定义的病例信息；

1.2.4 该校有病例报告的所有班级进行逐一排查。

2 结果

2.1 学校基本情况

该幼儿园位于拉萨市中心，为一所公立幼儿园。全校3 个年级19 个班，共785 名学生（男生：424 名，女生：361 名），95 名教职工，其中3 名校医。全校有两栋教学楼，每栋楼的一楼为小班、二楼中班、三楼大班，小、中班各7 个班，大班5 各班级；各个班级大约40 平米，每个班级内部设有独立厕所，而教室与宿舍在同一间房子两侧（开放）。

2.2 疫情情况

截止到2019 年6 月3 日，共搜索到41例病例，其中疑似病例 32例，确诊病例9例；病例均为5 岁及以下儿童，罹患率为4.64%（41/883），无重症及死亡病例；老师和保育员无发病。

2.3 首发病例调查

首发病例嘎某，男，4 岁，家住拉萨市城关区嘎玛贡桑，为拉萨市某幼儿园中6 班幼儿，于 2019 年 3月 29 日中午发病，主要症状为咽痛、口腔溃疡性疱疹，于当日下午到拉萨市阜康医院就诊，诊断为疱疹型咽峡炎，之后家长听说近期别的幼儿园出现手足口病，于是3 月31 日到自治区三医院就诊，诊断为手足口病。

病例数最多的小4 班最早发病者旦某，男，4 岁，于2019 年4 月28 日中午发烧，于当天下午到拉萨市阜康医院就诊，诊断为扁桃体炎。之后手部出疹，于3 月30 日到自治区三医院就诊，诊断为手足口病，当时家长未将小孩发病情况反馈给班主任，并继续上幼儿园。

2.4 三间分布

2.4.1 时间分布

疫情从首例3 月29 日发病至末例5 月24 发病，历时约2 月，流行曲线提示传播模式为人传人模式。疫情首先发生在中6 班，然后依次扩散至小6 班，小1 班和其他班级（图1）。

图1 拉萨市某幼儿园各班楼层分布

图2 2019 年西藏拉萨某幼儿园手足口病暴发流行曲线（间隔1 天）

2.4.2 班级分布

全园 3 个年级19 个班级中12 个班有病例发生，小班的罹患率高于中班及大班，见表1。

表1 2019 年拉萨市某幼儿园手足口病暴发年级分布

2.4.3 人群分布

全园男、女生罹患率分别为 5.9%（25/424）和4.4%（16/361），两者差异无统计学意义（X2=0.84，p=0.36>0.05）。

2.5 临床表现

41例病例临床表现以不同部位出疹（100%）及发热（39.02%）为主，部分学生有咽痛。（表2）

表2 拉萨某幼儿园学生手足口病暴发病例临床表现

2.6 卫生学调查

2.6.1 出现疫情后未及时报告给当地疾控部门，失去疫情调查的黄金时间；

2.6.2 宿舍跟教室设在同一间房子，并且未隔开，此外，宿舍内床铺均为通铺，教室内座位布局拥挤；

2.6.3 每个班级有45 名左右学生，但用于洗手后的干毛巾仅有十余条，且挂放密集，存在共用毛巾情况。

2.7 实验室检测

调查人员先后共采集了15例现症病例咽拭子标本，并送至西藏自治区疾病预防控制中心病毒实验室进行可疑病原核酸检测，经检测其中9 名病例咽拭子检出CoxA6 阳性。

3 讨论

根据流行病学特征、临床表现及病原学检测结果，此次疫情为CoxA6 引起的幼儿园一起手足口病暴发事件；未能及时对首发病例进行诊断及家长隐瞒小孩患病情况是导致本次疫情暴发的主要原因，共用毛巾是可能的危险因素。建议对医疗机构进行手足口病诊断标准培训，保证病例的早诊断、早隔离；对家长进行手足口病的健康教育，意识到手足口病的传播和危害；建议医院与学校之间建立良好的信息沟通反馈机制，避免学生带病上学；做好公共物品及环境消毒卫生工作，避免共用个人卫生用品的现象从而切断传播途径；幼儿园进一步加强落实晨、午检制度，发现可疑患儿及时送诊，学校出现传染病疫情时，及时报告给当地疾控部门。