高原地区外伤性颅内进展性出血性损伤与D-二聚体的相关性

王永建 吴科学 仁增 曹旭东

1西藏大学医学院 2西藏自治区人民医院神经外科 西藏拉萨 85000

西藏地处高原，地理位置偏远，资源匮乏，及时的救治与对病情进展的预判显得格外重要。颅内进展性出血性损伤（PHI)是经影像学或经手术证实有新的出血部位或出现比原发性出血部位更严重的出血病灶。相关研究表明，PHI 在颅脑外伤中较为常见，发生率约为6%～67%，病情恶化趋势迅猛，是普通疾病的5倍[1]，造成极高的致死率、致残率。若能以临床指标客观预测PHI 的发生，及时复查头颅CT 并采取相应预防措施，将显著提高患者的治愈率和生活质量。因此对于PHI 的及时预测显得尤为重要。D-二聚体是由纤溶酶介导的交联纤维蛋白降解产物，是凝血异常和纤溶亢进的生物标志物[2]。当D-二聚体明显并持续升高时，说明机体有严重的出血倾向，提示颅内有再出血的风险。并且采用纤溶功能检测外伤性颅内再出血具有较高的敏感性和可靠性。采用回顾性分析西藏自治区人民医院神经外科近5 年收治的因急性颅脑外伤入院的74例患者，分析其入院时D-二聚体值与PHI发生的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取西藏自治区人民医院神经外科2016 年1 月～2020 年12 月因颅脑外伤入院，首次行颅脑CT 检查提示颅内血肿但无需手术患者74例。选定的患者在入院后24 小时内复查头颅CT，若复查头颅CT 提示颅内血肿较前显著增多（≥25%），则为PHI 组，反之则为非PHI 组。在纳入的74例患者中，PHI 患者19例，非PHI 患者55例。其中PHI 组中车祸伤6例，打架伤2例，高处坠落伤4例，摔伤6例，其他外伤1例。非PHI 组中车祸伤14例，打架伤4例，高处坠落伤10例，摔伤23例，其他外伤4例。PHI 组年龄19～75 岁，平均年龄（41.6±13.9）岁，非PHI 组年龄16～81 岁，平均年龄（40.8±14.6）岁，两组病例中患者的年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。入院后首次颅脑CT及D-二聚体检测的平均时间（3.34±4.56）h，复查头颅CT及D-二聚体检测与首次间隔平均时间（14.14±7.47）h。入院后均给予营养神经、降低颅内压等对症治疗，其中复查头CT后发现有PHI者，行急诊开颅血肿清除术。出院患者GOS 评分：5 分53例，4 分11例，3 分10例。

纳入标准：①既往体健；②入院时间<12 小时；③年龄>18 岁；④闭合性颅脑外伤。排除标准:①入院病史不完整，由外院转入及自动出院患者；②入院经首次颅脑颅CT 检查后即行急诊颅内血肿清除术患者；③未及时复查颅脑CT 患者；④合并多发伤患者。

1.2 方法

1.2.1 血浆D二聚体浓度检测

PHI 组与非PHI 组于入院时及复查头颅CT 时均进行血浆D 二聚体浓度检测。抽取2mL 外周静脉血，置入枸橼酸钠抗凝(9：1)试管中，在1 小时内以3000 r/min，离心10min 处理。采用STA-R-Evolution 全自动血凝仪（法国），利用免疫比浊法测定血浆 D-二聚体浓度，常用范围0.00～0.50，用单位mg/L 表示。

1.2.2 头颅CT

患者在入院及入院后的24 小时内分别行头颅CT扫描。利用SIE-MENS SOMATOM Definition AS(AS+64排128 层）双源CT 机进行头颅扫描，患者取仰卧位，以听眦线为扫描基线，从颅底向上扫描至颅顶。螺距1.0，扫描采集矩阵为512x512,扫描厚度为5mm，层间距为2～3mm。

1.3 观察指标

观察头颅CT 提示颅内是否再出血。观察D-二聚体浓度情况。

1.4 统计方法

所得数据资料，经统计学软件SPSS 22.0 处理，数据符合正态分布且方差齐，PHI 组与非PHI 组患者的D-二聚体数据经T 检验分析，并采用Logistic 回归分析PHI 发生的独立危险因素，利用ROC 曲线分析D-二聚体浓度对PHI 的发生的预测意义。P<0.05 表示差异有统计学意义。

表 PHI 组与非PHI 组血浆D-二聚体结果比较

2 结果

2.1 两组D-二聚体的结果 见表

2.2 Logistic回归分析提示：

D-二聚体浓度是PHI 发生的独立危险因素（OR=0.912，95% CI 0.854-0.973，P=0.005）。

2.3 ROC曲线分析显示：

D-二聚体浓度对PHI 的发生具有显著的预测意义（曲线下面积=0.810，95% CI=0.704-0.915，P<0.001），D-二聚体最佳临界值为9.145mg/L，此时对于PHI 发生的敏感度为78.9%，特异性是74.5%，见图。

图：ROC 曲线

3 讨论

3.1 D-二聚体的临床意义

D-二聚体是实验室最为常规的检测项目，对多种疾病的诊断及预后评估有一定的临床指导作用。临床中常用于以下疾病的监测：①深静脉血栓的诊断与排除；②肺栓塞和动脉血栓塞的诊断与排除；③DIC 的早期诊断和动态监测；④恶性肿瘤和白血病的早期识别与辅助诊断；⑤肝、肾脏疾病（重症肝炎、肝硬化、肾病综合征、肾移植等）；⑥妊娠高危症与先兆子痫；⑦溶栓治疗的评估及血栓复发；⑧外科手术后血栓监测；⑨心血管疾病病情评估（心力衰竭、心房颤动等）；⑩脑血管疾病的鉴别和治疗监测等。D-二聚体水平升高对多种疾病的发生、病程进展及预后判断具有重要意义，且D-二聚体检测具有无创、简便、迅速、经济等优点。是机体高凝状态及血栓形成的重要指标之一，可为多种疾病的诊断、治疗及病情转归提供较高的参考价值。

3.2 D-二聚体在脑外伤中的机理

创伤性脑损伤(Traumatic brain injury,TBI)是创伤后死亡的主要原因，近20%的脑外伤患者在外伤后24小时内死亡。而幸存者致残率风险极高，因而对于外伤患者的早期预防、诊断与治疗意义重大。在20 世纪90 年代初，Stein 等人研究发现约有一半的颅脑外伤患者在复查头颅CT 时出现颅脑迟发性损伤，因而首次定义了颅内进展性出血性损伤（Progressive hemorrhagic injury,PHI）[3]。经研究发现外伤性颅内出血患者在伤后72h 内具有凝血障碍的风险，并且发生凝血障碍的患者比没有出现凝血障碍的患者的临床效果差[4]，因此凝血障碍与颅脑外伤具有一定相关性。西藏地区脑外伤患者的D-二聚体普遍明显高于正常值，病理生理机制复杂，未见有关文献进行系统报道。笔者认为可能和高原地区海拔较高、氧气稀薄有关。颅脑外伤时，脑组织及脑血管受到一定程度损伤，导致血脑屏障被破坏，大量凝血酶和组织因子(TF)释放入血，激活外源性和内源性凝血系统。机体在外伤应激和高原缺氧的双重条件使血液迅速达到高凝状态，而长时间的高凝环境可诱导创伤处形成微血栓，继而引发迅猛的纤溶亢进[5]。在纤溶过程中纤维蛋白多聚体被纤溶酶水解为D-二聚体，D-二聚体因此大幅度升高。同时高凝环境会使血管内凝血因子消耗过度，易出现脑出血或DIC，此时机体处于易出血状态，易发生PHI[6]。而PHI 对于机体来说属于二次损伤，将严重影响患者的预后，显著增高了患者的致死率、致残率。本次研究发现颅内进展性出血的D-二聚体明显升高，但涉及样本量不足等相关问题，可能需大样本进一步研究证实。3.3 建议

D-二聚体浓度与外伤性颅内进展性出血具有显著相关性，并且进行D-二聚体检测具有无创、简便、迅速、经济等优点，可行性较高。在临床工作中，脑外伤复查头颅CT 时建议同时检测D-二聚体浓度，对PHI 的发生起着重要的预警作用。对于高原地区无CT 条件的医院，紧急情况时可适当参考患者D-二聚体浓度，并结合患者的体征、临床表现，进行综合判断患者有无颅内进展性出血等病情加重的情况，进而调整治疗方案。