荧光血管造影在颅内动脉瘤手术中应用价值分析

江 辉 曾 群 陈健彤 杨佳宁 姜维民 湖南省湘潭市中心医院神经外科 411100

颅内动脉瘤是脑动脉局部变薄、扩张，从而形成的瘤样突起，是一类危害性极大的疾病，其中前循环动脉瘤来源于颈内动脉系统。开颅显微夹闭术是治疗前循环动脉瘤的有效方法，由于各种原因，部分动脉瘤瘤颈夹闭不全，存在瘤颈残留，瘤颈残留易导致动脉瘤术后复发[1]。为了避免瘤颈残留、动脉瘤复发等并发症的发生，近年来越来越多的新技术用于术中辅助动脉瘤夹闭。其中，吲哚菁绿荧光血管造影是一种在临床工作中运用越来越普遍的神经血管成像术[2-3]。本文选取我科应用吲哚菁绿血管荧光造影技术辅助显微手术夹闭前循环动脉瘤患者，通过统计学分析术后载瘤动脉狭窄、瘤颈残留、动脉瘤复发的发生率，探讨荧光血管造影在动脉瘤手术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2019年7月我科收治的100例前循环动脉瘤患者，随机分为造影组和对照组，每组50例。造影组中男23例，女27例；年龄<50岁患者26例，50～70岁患者24例；动脉瘤<0.5cm 20例， 0.5～1.5cm 27例，>1.5cm 3例；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级38例，Ⅳ级12例。对照组中男22例，女28例；年龄<50岁患者25例，50～70岁患者25例；动脉瘤<0.5cm 18例， 0.5～1.5cm 30例，>1.5cm 2例；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级39例，Ⅳ级11例。两组患者性别、年龄、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法 (1)造影组采用血管荧光辅助动脉瘤夹闭，翼点入路干预。术前签订接受术中进行吲哚菁绿血管荧光造影的知情同意签字书。所有患者翼点入路开颅，在显微镜下分离侧裂蛛网膜和静脉，暴露载瘤动脉和动脉瘤，然后采用荧光血管造影吲哚菁绿，按0.2～0.5mg/kg的剂量经中心静脉导管快速推注，夹闭前造影观察动脉瘤瘤颈大小形态及其与载瘤动脉之间的位置关系，动脉瘤夹闭后再次造影，通过造影发现有无载瘤动脉狭窄和瘤颈残留，及时调整动脉瘤夹。(2)对照组采用常规翼点入路开颅，显微镜下使用动脉瘤夹将动脉瘤夹闭，夹闭后直接肉眼从显微镜观察有无载瘤动脉狭窄和瘤颈残留。

1.3 观察指标 术后3d内所有患者复查头部CTA，对两组患者载瘤动脉狭窄和瘤颈残留的发生率进行比较；手术后1年复查头部CTA评估有无动脉瘤复发，对两组患者术后复发率进行比较。

1.4 统计学方法 数据分析采用 SPSS18.0 统计软件，计数资料以率(%)表示，用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

造影组的瘤颈残留率和术后动脉瘤复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后载瘤动脉狭窄的发生率比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术后疗效比较[n(%)]

3 讨论

颅内动脉瘤发病率约为5%，其中有一半的动脉瘤会发生破裂出血。颅内动脉瘤破裂出血是发生脑卒中的主要疾病之一，致死致残率高，文献报道约1/3的患者会死亡或者重残。颅内动脉瘤分为前循环动脉瘤和后循环动脉瘤。后循环动脉瘤位于后颅窝，开颅夹闭困难，一般采用血管内栓塞治疗。前循环动脉瘤指来源于颈内动脉系统的动脉瘤，主要包括前交通动脉瘤、后交通动脉瘤和大脑中动脉瘤，占颅内动脉瘤的85%～90%。绝大部分前循环动脉瘤可以在显微镜下通过解剖侧裂这一个脑内天然存在的间隙达到完整暴露的目的。所以开颅显微手术夹闭术是治疗前循环动脉瘤的主要方法。既往开颅前循环动脉瘤夹闭术的主要难点是动脉瘤破裂出血，随着医学的进步，包括术前详细的影像学检查、娴熟的显微手术技巧、动脉瘤临时阻断夹的应用和自体血回输技术的开展，目前术中发生动脉瘤破裂大出血的情况已经很罕见。现在开颅动脉瘤夹闭术的热点和难点是如何保证载瘤动脉通畅的前提下完全夹闭动脉瘤，提高患者术后的生存质量，减少术后动脉瘤复发[1]。

为了确保手术时载瘤动脉瘤通畅的同时减少瘤颈残留，近年来一系列新技术运用于辅助颅内动脉瘤夹闭术。2005年以来逐渐在全国各地神经外科动脉瘤夹闭术中推广应用的吲哚菁绿荧光造影是一种新的术中血管造影技术[2-5]。吲哚菁绿(ICG)是一种近红外线荧光三碳氰绿染料，静脉注入血管后发出白色的荧光，可通过PENTERO900蔡司显微镜的荧光摄像机采集到血管的图像，显微镜下可以清晰分辨直径<1mm的动脉血管，术者通过荧光录像观察载瘤动脉血流是否通畅、有无瘤颈残留。吲哚菁绿荧光血管造影具有以下优点：(1)操作简便，荧光血管造影可在2min内完成，操作时无须移除显微镜，手术医师可在显微镜的显示系统直接观察造影结果；(2)可术中直接判断载瘤血流情况；(3)术中可实时观察有无瘤颈残留。

一般来说，前交通动脉瘤的载瘤动脉是大脑前动脉，其供血范围是顶枕沟以前的大脑半球内侧面、额叶底面的一部分和内囊前段。大脑前动脉狭窄会出现对侧下肢瘫痪，也可伴有下肢感觉障碍。后交通动脉瘤的载瘤动脉是颈内动脉，其发出大脑前动脉和大脑中动脉两根主要分支。大脑中动脉瘤的载瘤动脉是大脑中动脉，其主干行于大脑外侧沟，最后终止于角回动脉，沿途发出许多皮质支，广泛分布于除额极和枕叶之外的大脑半球背外侧面。大脑中动脉狭窄，可出现对侧肢体、下半面部肌和舌肌瘫痪，对侧偏身感觉障碍，对侧同向偏盲。动脉瘤夹闭后载瘤动脉狭窄的原因多为选取的动脉瘤夹型号过大或非直视下夹闭动脉瘤时没有很好地分清楚动脉瘤颈和正常血管之间的界限。本文通过荧光血管造影发现有2例患者初次夹闭后有载瘤动脉瘤狭窄，更换合适的动脉瘤夹或调整动脉瘤夹位置后再次荧光造影显示载瘤动脉通畅，术后CTA显示本组患者无载瘤动脉狭窄发生，而对照组患者有1例发生载瘤动脉狭窄。

据文献报道，传统的开颅夹闭术治疗前循环动脉瘤有20%～30%发生瘤颈残留[6-7]。瘤颈残留指动脉瘤行开颅夹闭术后复查头部CTA仍可见到部分瘤颈显影。瘤颈残留主要原因包括：(1)Hunt级别较高的动脉瘤，脑组织肿胀，操作空间小，术中分离动脉瘤颈困难；(2)动脉瘤破裂出血后在瘤颈附近形成血肿，血肿机化导致动脉瘤颈分离困难；(3)术中分离动脉瘤时发生动脉瘤破裂出血，为了控制大出血，在术野不清楚的情况下非直视夹闭动脉瘤；(4)动脉瘤形态、大小与动脉瘤夹不匹配而导致动脉瘤颈没有完全夹闭[1-4]。本文术中荧光造影发现10例患者有动脉瘤瘤颈残留，其中6例是因为动脉瘤瘤颈较大，初次夹闭时使用一个动脉瘤夹未将其完全夹闭，需要补夹动脉瘤夹，另外4例是因为在非直视情况下夹闭，导致夹闭不完全，临时阻断载瘤动脉后重新解剖动脉瘤瘤颈，调整动脉瘤夹的位置，最终将动脉瘤完全夹闭。而对照组术后复查头部CTA显示有11例患者瘤颈残留，对照组瘤颈残留的发生率明显高于造影组。

动脉瘤复发是指手术后原有动脉瘤的位置重新出现动脉瘤。研究表明，颅内动脉瘤夹闭术后复发的主要原因是瘤颈残留。瘤颈残留后随着动脉血流的冲击，残留的瘤颈逐渐扩大，形成动脉瘤。动脉瘤复发后有再次破裂出血危及生命的风险，故一般来说需要再次手术治疗。复发动脉瘤属于复杂动脉瘤，开颅夹闭和血管内栓塞均很困难。所以在首次手术时采取合适的措施，预防动脉瘤复发很重要。本文对照组患者术后随访1年，有12例患者出现动脉瘤复发，其中有3例再次行开颅动脉瘤夹闭术，4例行血管内栓塞术，另外5例选择长期随访、动态复查。造影组患者只有1例术后复发，复发率明显低于对照组，分析其原因，考虑造影组患者术中使用荧光造影，避免了瘤颈残留。

综上所述，吲哚菁绿荧光血管造影辅助前循环动脉瘤夹闭术可以有效地避免瘤颈残留，减少术后动脉瘤复发的发生率，在临床工作中有较高的应用价值。