超声引导联合心电图技术在PICC导管尖端定位中的应用效果评价

李 真,邵珠美,金玉芹,李 娜,王灵民

山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东省肿瘤防治研究院(山东省肿瘤医院)，山东 250017

经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指经外周静脉穿刺置管,使导管尖端到达上腔静脉的一项护理操作技术,导管具有刻度,可放射显影[1-3],能显著减少病人穿刺痛苦,广泛应用于需要长期输液和反复化疗的病人。美国静脉输液护理协会(Intravenous Nurses Society,INS)在2016版《输液治疗实践标准》中指出PICC理想尖端位置应留置于上腔静脉下1/3段与右心房上方交界处[4]。导管尖端异位直接影响着导管相关并发症的发生和导管的正常使用,位置过浅会显著增加静脉炎和导管相关性血栓的发生[5],位置过深则可能会导致心律失常、瓣膜损伤等严重并发症[6]。术后X线胸片是PICC导管尖端定位的“金标准”[7],然而由于上腔静脉下段在体表的投影受诸多因素的影响,且费用高,存在滞后性,增加病人辐射暴露,X线胸片的清晰度、对结果的主观判断都会影响导管尖端位置的判断。国外研究也表明,当其他方法可以确认导管尖端位置时,对所有病人进行常规术后X线胸片检查增加了不必要的经济费用[8]。心电图是根据体表心电图Ⅱ导联P波振幅和形态的特殊变化判断导管尖端位置,因其简便、快捷、易操作,逐渐被临床所接受。本研究采用筛检试验,探索心电图定位的准确性,为该技术的定位效果提供理论和实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月—9月在我院行PICC置管的病人。纳入标准:年龄≥18岁；基础心电图正常,有可识别P波；自愿原则,并签有知情同意书。排除标准:有PICC置管禁忌者；影响P波判断的疾病或其他因素者。剔除标准:由于各种原因,未获得清晰X线胸片,无法对其准确判断的。

1.2 研究方法

采用自身对照的方法。

1.3 设备及材料

心电监护仪、PICC导管穿刺包、血管超声仪、导管穿刺包、赛丁格穿刺套件、电极片、20 mL注射器、10 mL注射器、输液器、2%利多卡因、生理盐水100 mL。

1.4 操作方法

由我院取得PICC专科证书的置管师按照操作规程进行置管。

1.4.1 确定体外测量长度

病人取平卧位,上臂外展90°,利用血管超声仪选择预穿刺血管及穿刺点,并做好标记。肘正中上10 cm绕臂一周测量臂围,从穿刺点量至右胸锁关节,再至第三肋间。连接心电监护,打印正常心电图。

1.4.2 PICC置管

严格按照我院PICC置管流程,采用赛丁格技术穿刺至锁骨下静脉时,停止送管,嘱病人低头使下颌靠近肩部以防导管异位,再缓慢送入导管至预测长度。

1.4.3 导管尖端定位

腔内心电图分离RA,将金属夹夹住PICC内金属导丝,另一端接入心电监护仪RA端口,引出P波,当P波振幅大于基础心电图P波振幅时,提示进入上腔静脉,当P波振幅出现倒置或双向P波时,提示进入右心房,应停止送管,然后退至P波振幅高尖时固定导管,打印心电图,最后拍X线胸片确认导管尖端位置。

1.5 观察指标及评价标准

心电图定位的实用性评价指标:阳性预测值,阴性预测值；真实性指标:特异度,灵敏度,假阴性率,假阳性率,约登指数,粗符合率,阳性似然比,阴性似然比；可靠性指标Kappa指数。本研究以X线胸片判读的导管尖端位于上腔静脉下1/3的位置为“金标准”为阳性,以心电图中P 波达到最高且为正向直立波形时的形态作为该筛检试验(心电图定位技术)的阳性。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入1 200例病人,其中男463例,女737例；年龄18～29岁25例,30～39岁123例,40～49岁285例,50～59岁327例,≥60岁440例；右侧置管490例,左侧置管710例；经贵要静脉置入1 043例,经肱静脉置入115例,经头静脉置入42例。

2.2 心电定位技术的筛检试验评价指标(见表1～表3)

表1 心电图判断导管尖端位置与X线胸片结果比较(n=1 200) 单位：例

表2 心电图定位PICC导管尖端位置真实性指标

表3 心电图定位PICC导管尖端位置实用性评价指标

3 讨论

3.1 PICC导管尖端位置准确的意义

相关研究已表明,正确的导管尖端位置留置可以降低PICC置管相关并发症的发生[9-10],导管尖端位置过深,导管尖端会随着心脏的舒张和收缩与心脏内膜产生摩擦,侵蚀心肌或有心房血栓形成的风险,相反位置过浅,有10%～50%的风险会发生中心静脉血栓[11],还会由于中心静脉压的突然或持续增加(如咳嗽、呕吐)等而导致尖端异位。PICC导管留置时间较长,能很好地为病人提供长期的静脉输液通道,满足其治疗的需要,所以准确的导管尖端位置定位对病人至关重要。

3.2 心电图定位的诊断价值

真实性指标中灵敏度即真阳性率,是指筛检试验检测为阳性的病人,期望值为100%,特异度即真阴性率,是指筛检试验检测为阴性的病人,期望值为100%,本研究结果表明心电图定位的灵敏度和特异度分别为99.49%和95.24%,均较高,说明定位准确性较好,与相关学者研究结果一致[12-13]。约登指数也称正常指数,指数范围0～1,指数越大,其真实性也越大,是反映灵敏度和特异度的一项综合指标,本研究表示心电图定位技术正确定位导管尖端位置同时能正确判断导管尖端位置过深或过浅的总能力。假阴性率与灵敏度互补,灵敏度越高,假阴性率越低,假阳性率与特异度互补,特异度越高,假阳性率越低。似然比同时反映灵敏度和特异度的符合指标,该指标能全面反映筛检试验的诊断价值,非常稳定,阳性似然比越大,阴性似然比越小,诊断价值越高。本研究中,假阴性率为0.51%,假阳性率为4.76%,阴性似然比20.901,阳性似然比0.005,说明该筛检试验的真实性较好,稳定性较好,诊断价值较高。

本研究中可靠性指标用Kappa值表示,用以分析两种定位技术的一致性。其取值范围为-1～1,-1表示两种结果完全不一致,0表示一致率完全由机遇所致,1表示两种结果完全一致,一般认为0.40～0.75为中高度一致,≥0.75为一致性极好,≤0.4表示一致性差。本研究中经过计算Kappa值为0.858,提示心电图定位可靠性较高。

实用性指标用阳性预测值和阴性预测值表示,该研究中阳性预测值是指心电图定位导管尖端在上腔静脉下1/3的病人经X线胸片证实后确实位于上腔静脉下1/3的可能性,阴性预测值是指心电图能准确判断导管异位,或导管虽然位于上腔静脉,但导管尖端位置过浅或过深的可能性。本研究中阳性预测值和阴性预测值分别为99.91%和76.92%,从而证实心电图定位有很好的实用性。

目前,PICC技术在临床应用广泛,导管尖端定位技术也在不断发展,心电图定位技术因安全、准确、操作简单易学逐渐被临床所接受,因仅需要在置管过程对P波进行观察,及时进行调整,避免了反复穿刺和多次定位给病人带来的风险和负担,在一定程度上可部分替代X线胸片定位。本研究证实了心电图定位的准确性,为更好地应用到临床提供了依据。同样,需验证在不同情况下心电图定位的准确性,使之更加广泛地应用于临床。