中医护理技术在老年髋部骨折病人术后快速康复期的应用与效果评价

2021-07-12顾柳华刘泽威

循证护理 2021年7期

顾柳华,沈贤,邵军,刘泽威,费燕

上海市第十人民医院崇明分院,上海202157

老年髋部骨折是指股骨颈和股骨转子间的骨折,是骨科临床常见的疾患,发病率约0.1%[1]。澳大利亚人口发展趋势显示,1996年—2006年髋部骨折的病例数增加36%,预计2026年髋部骨折病例数将增加2倍,2051年髋部骨折病例数将增加4～5倍[2-3],保守治疗效果欠佳,临床大多需手术治疗。由于骨科手术创伤较大,2～48 h之内易引起术后急性疼痛,有调查显示，约80%的术后病人都经历过急性疼痛[4]；目前,术后发生恶心呕吐仍是手术和麻醉的常见并发症,其发生率为20%～30%[5]；骨科病人术后72 h内,失眠率高达92%以上[6]；创伤后1～5 d和术后1～5 d便秘发生率最高,髋部骨折多见于老年人,便秘发生率更高,术前占83.6%,术后占88.1%[7],便秘已成为髋关节专科的一大并发症[8]。因此，术后疼痛、恶心呕吐、睡眠障碍、便秘等并发症,增加老年髋部骨折病人痛苦,延迟骨折愈合,对病人生活质量的影响和医疗资源的浪费不容忽视。本研究对老年髋部骨折病人术后快速康复期出现的并发症采用腕踝针、耳穴埋豆、穴位贴敷进行中医护理干预,取得良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月—2020年4月在本院行髋部骨折手术的160例老年病人作为研究对象,纳入标准：①年龄≥65岁；②所有病人均经髋部CT或X线检查,确诊为股骨粗隆间或股骨颈骨折；③术后出现以下单一并发症者,包括疼痛、恶心呕吐、睡眠障碍、便秘；④意识清楚,能配合本研究；⑤知情同意,自愿接受中医护理技术治疗者。排除标准：①合并心、脑、肾等重要器官功能损害者；②具有操作禁忌证者。按发生疼痛、恶心呕吐、睡眠障碍、便秘单一并发症者收集病例各40例，各种并发症按入院顺序编号，应用随机数字表法进行分组,根据SPSS 25.0软件产生的随机分配序列分为8组，每组20例。其中疼痛对照组男11例,女9例,年龄(75.2±5.1)岁；疼痛试验组男8例,女12例,年龄(76.8±4.9)岁。恶心、呕吐对照组男7例,女13例,年龄(77.3±4.7)岁；恶心呕吐试验组男9例,女11例,年龄(78.1±3.5)岁。睡眠障碍对照组男13例,女7例,年龄(78.2±5.1)岁；睡眠障碍试验组男10例,女10例,年龄(79.1±3.5)岁。便秘对照组男12例,女8例,年龄(78.7±3.9)岁；便秘试验组男7例,女13例,年龄(77.6±4.5)岁。相同并发症两组病人的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

均给予骨科常规护理,包括：①密切观察生命体征；②体位、管路、疼痛及心理护理；③功能锻炼及健康宣教等。其中疼痛对照组：予骨科术后常规护理加吲哚美辛栓纳肛；恶心呕吐对照组：予骨科术后常规护理加盐酸甲氧氯普胺注射液肌内注射；睡眠障碍对照组：予骨科术后常规护理加地西泮片口服；便秘对照组：予骨科术后常规护理加乳果糖口服溶液口服。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 疼痛试验组

骨科术后常规护理加腕踝针治疗。腕踝针是一种针刺疗法,其特点是将身体两侧各分6个纵区,在腕和踝各定6个针刺点,区与点都用同一数字编号,应用时根据病症表现所在区选取同一编号针刺点,通过针刺腕踝部相应部位起到作用。具体措施如下：①选区：术后麻醉解除后即开始行腕踝针治疗,按照腕踝针选区原则,取患侧下4区和下5区。②针刺方法：局部常规消毒后,用华佗牌0.25 mm×25.00 mm的一次性无菌针灸针,与皮肤呈30°角倾斜刺入皮下浅层,感觉针下松软且病人无酸麻胀痛感时,使针体自然紧贴皮肤向真皮下推进,露出针身2 mm,用医用胶带固定。③留针时间：通常留针30 min,也可视病情需要适当延长留针时间,但不宜超过24 h。④干预时间：每天1次,7 d为1个疗程,干预1个疗程。

1.2.2.2 恶心呕吐试验组

骨科术后常规护理加耳穴埋豆治疗。①选穴：取耳穴神门、交感、胃三穴。②贴敷方法：当病人出现恶心不适时即用耳穴探棒在耳的相应穴位找到敏感点,用75%乙醇消毒耳部皮肤,待干后将耳穴磁疗贴贴于穴位上,用拇指、食指指腹按揉1～3 min,观察有无酸、胀、痛等得气感。③埋豆方法：嘱病人或家属按照上述方法每日按压3～5次,每次10～15下,按压的力量以病人感到疼痛但能耐受为度,两耳可交替使用。④干预时间：每天2次,7 d为1个疗程,干预1个疗程。

1.2.2.3 睡眠障碍试验组

骨科术后常规护理加耳穴埋豆治疗。①选穴：取耳穴神门、心、肾、交感为主穴,以脑、皮质下、肝、胃为配穴。②贴敷方法：予每晚20:00即开始耳穴埋豆,方法同恶心呕吐试验组。③埋豆方法：同恶心呕吐试验组,并予每晚睡觉前1 h再次加按压1次。④干预时间：每天2次,7 d为1个疗程,干预1个疗程。

3.2通过质量控制使清洗消毒灭菌工作质量持续改进:发现和改进某些错误的操作,使培训工作始终处于不断改进和完善过程中,促进清洗消毒灭菌质量的提高。并强调优质护理服务意识、质量第一意识,通过相关制度的学习,专业知识的培训,操作技能的实践,帮助新入科护士在仪容仪表、规章制度、服务意识、操作能力上达到本科室的要求。本研究20人采用PDCA管理方法进行消毒供应专业理论和技能培训,取得了理想的培训效果。

1.2.2.4 便秘试验组

骨科术后常规护理加神阙穴贴敷治疗。①制作方法：将芒硝、大黄加工成粉末状,按2∶1比例用麻油混合调制成糊膏状,制成约3 cm×3 cm大小,厚度约为0.3 cm的药饼。②选穴：神阙穴。③贴敷方法：对术后便秘的病人,取仰卧位,用温水清洁脐部皮肤,将药饼贴敷于神阙穴上,用医用透气贴贴敷,避免药物溢漏蒸发,每次敷6 h。④干预时间：每天1次,7 d为1个疗程,干预1个疗程。

1.3 评价指标

1.3.1 术后疼痛评价指标

采用疼痛视觉模拟量表(VAS)判断两组病人术后干预后疼痛程度,于术后24 h、48 h、72 h、7 d各评估1次。VAS评分标准：在0～10刻度尺上,根据自身疼痛选定数字,0分为无疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。

1.3.2 术后恶心呕吐评价指标

根据世界卫生组织(WHO)评定术后恶心呕吐(PONV)标准[9],判断两组病人干预后恶心呕吐分级,于术后24 h、48 h、72 h、7 d各评估1次。 PONV评分标准：0级为无恶心呕吐；Ⅰ级为轻微恶心,无呕吐,不影响进食；Ⅱ级为明显恶心,呕吐可控制,影响进食及正常生活；Ⅲ级为频繁恶心呕吐,不能耐受,需治疗；Ⅳ级为难以控制的呕吐。0级、Ⅰ级为显效；Ⅱ级为有效；Ⅲ级、Ⅳ级为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 术后睡眠障碍评价指标

采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定两组病人不同干预后睡眠质量,于术后48 h、72 h、7 d各评估1次。PSQI评分标准：从7个维度评定被试者最近1周的睡眠质量,包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍,每个条目按0～3等级计分,累积各条目得分为PSQI总分(0～21分),睡眠总分越高表明睡眠障碍越严重[10]。

1.3.4 术后便秘评价指标

根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[11],不同评定两组病人干预后便秘的疗效,于术后48 h、72 h、7 d各评估1次。显效：2 d内排便1次,便质转润,解时通畅,短期无复发；有效：3 d排便1次,便质转润,排便欠畅；无效：便秘症状未得到缓解。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疼痛病人术后各时段VAS评分比较(见表1)

表1 两组疼痛病人术后各时段VAS评分比较单位：分

2.2 术后两组恶心呕吐病人各时段疗效比较(见表2)

表2 术后两组恶心呕吐病人各时段疗效比较

2.3 两组睡眠障碍病人术后各时段PSQI总分及各维度得分比较(见表3)

表3 两组睡眠障碍病人术后各时段PSQI总分及各维度得分情况比较单位：分

2.4 两组便秘病人术后各时段疗效比较(见表4)

表4 两组便秘病人术后各时段疗效比较单位：例

3 讨论

3.1 中医护理技术“简、便、廉、验”的特色优势与快速康复外科理念相吻合

快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循证医学支持证据,采取的一系列围手术期优化措施,阻断或减轻手术应激,降低围术期相关并发症的发生,从而达到加速康复的管理理念[12-13]。目前外科快速康复措施主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理等[14]。老年髋部骨折术后快速康复期出现的疼痛、恶心呕吐、睡眠障碍、便秘是最常见的并发症,目前大都采用西医治疗,而有些药物长期使用会产生各种不良反应,采用中医护理技术具有“简、便、廉、验”的特色优势,这与目前ERAS核心理念相一致。因此,采用中西医相结合的技术,优化老年髋部骨折病人手术期护理路径,进一步促进其生理、心理、社会功能状况等各方面的快速恢复。

3.2 中医护理技术干预治疗老年髋部骨折病人术后快速康复期并发症的疗效显著

3.2.1 腕踝针疗法可提高老年髋部骨折病人的术后镇痛效果

本研究结果表明,老年髋部骨折病人术后疼痛试验组采用腕踝针针刺治疗后,各时段的VAS评分均低于疼痛对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示腕踝针疗法对老年髋部骨折术后疼痛的镇痛效果明显。中医学认为经络气血不通是导致疼痛的主要原因,手术创伤致气血运行不畅,经络瘀阻。“通经络,调气血”是针灸的作用机制,通过调整阴阳,疏通经络,调和气血达到解除疼痛和治疗疾病的作用。腕踝针疗法是第二军医大学长海医院神经精神科专家张心曙教授在数十年医疗临床实践中摸索出来的一种简便易行、安全无痛、疗效可靠的针刺疗法，具有施针后无酸、麻、胀、痛,不影响正常活动,且取穴简单,刺激量小,病人易耐受等优点。其镇痛原理为针刺信号可激活机体自身的镇痛系统,引起神经内分泌变化,使如内源性阿片样物质等镇痛物质分泌增多,从而产生良好的镇痛效应[15]。

3.2.2 耳穴埋豆技术可改善老年髋部骨折病人术后恶心呕吐症状

近年来,虽然对恶心呕吐的发生机制进行了大量的研究,采取了许多预防措施,但恶心呕吐的发生率依然很高,严重影响术后恢复[16]。本研究试验组采用耳穴埋豆取神门、交感、胃三穴,结果显示恶心呕吐试验组各时段恶心呕吐总有效率明显优于恶心呕吐对照组(P<0.05),说明耳穴埋豆可以明显减轻老年髋部骨折病人术后恶心呕吐症状。中医认为人体的奇经八脉、五脏六腑皆可反映于耳朵上,因此按压相应的部位,可以起到治疗体内相应部位病变的作用[17]。恶心、呕吐的病机为胃失和降,胃气上逆所致,而术后恶心、呕吐属于外邪侵扰,引发脏腑气机紊乱[18]。选用耳穴中的胃穴调和脾胃、理气降逆；神门穴镇静安神止痛；交感穴调节自主神经功能,从而缓解因迷走神经兴奋而引起的恶心呕吐。

3.2.3 耳穴埋豆技术可有效改善老年髋部骨折病人术后睡眠质量

目前大部分研究主要聚焦耳穴埋豆技术用于慢性疾病病人、老年病人、围绝经期妇女及妊娠期妇女等人群睡眠障碍的研究[19-22],而用于术后睡眠障碍的研究甚少。本研究睡眠障碍试验组选取主穴神门、心、肾、交感,配穴脑、皮质下、肝、胃,进行耳穴埋豆,结果表明睡眠障碍试验组术后各个时段的PSQI总分及各维度评分明显低于睡眠障碍对照组(P<0.05),提示耳穴埋豆可有效改善老年髋部骨折术后病人的睡眠质量。睡眠障碍属于“目不暝”“不得眠”范畴,早在两千多年前的医学古籍,《黄帝内经》中就有望耳查病及耳穴治病的记载[23]。本研究选用的主穴神门、心、肾、交感,配穴脑、皮质下、肝、胃不仅可以抑制大脑皮层的兴奋,还可以调理相对应的脏腑,使之恢复协调平衡,从而达到镇静安神宁心之效。耳部具有丰富的神经分布,通过特定的耳穴刺激,可改善椎基底动脉的供血、改善脑部的血液循环、提高病人的睡眠质量,同时刺激耳穴可诱导大脑网状上行系统有序的激活和抑制,而大脑网状上行系统是维持觉醒的重要组织,有助于帮助病人维持生理性睡眠状态[24]。耳穴埋豆以丸代针,疗效独特,起效迅速而持久,无药物副作用,无创伤性,病人参与、掌握度较高。

3.2.4 穴位贴敷可有效缓解老年髋部骨折病人术后便秘状况

穴位贴敷是在中医整体观念指导下,在人体特定部位贴敷药物,使药物通过皮肤吸收,从而刺激人体经络脉穴,激发全身精气,达到防治疾病的一种外治方法[25]。《伤寒论》称便秘为“闭”“阳结”“谷气不行”等,《内经》指出久卧伤气[26]。本研究对于便秘试验组病人,采用大黄、芒硝二味中药制成药饼贴敷于神阙穴,结果显示,便秘试验组各时段的疗效显著,总有效率高于便秘对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明神阙穴贴敷可有效缓解老年髋部骨折术后便秘状况。大黄攻积滞、清湿热、泻火、凉血,芒硝具有泻下通便、润燥软坚、清火消肿的功效。神阙穴位于肚脐中央,任脉要穴,表皮角质层最薄,且皮下无脂肪组织,为皮肤筋膜直接相连。药物贴敷脐部后,能让药物借助腧穴渗透,起到通经络、调整性脏腑功能、促进胃肠蠕动、使大便软化、排便通畅。穴位贴敷具有安全无痛、不良反应少、经济价廉等优点,通过穴位刺激和药物的双重作用达到防治疾病的目的。