老师，我坚持不住了
2021-07-11龙小丽
龙小丽
〔摘要〕这是一例高一学生因适应不良引发严重心理问题的咨询报告。来访者是高一女生，升入高中以来，遇到竞选班长、校报招新失败、学习成绩剧烈下滑等一系列负性生活事件，产生了抑郁、焦虑等负性情绪，严重影响了学习和生活。咨询师采用了贝克认知行为疗法（CBT）和正念呼吸训练，经过15次咨询，帮助来访者矫正了不良的想法和信念系统，引导来访者学会了用更现实和顺应良好的方法来评价自己的思维，有效地降低了焦虑和抑郁水平，睡眠质量提高，身体不良症状基本消失，心理问题基本得到解决。
〔关键词〕适应不良;认知行为疗法;正念呼吸训练;高一
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2021）14-0054-04
一、个案背景
人口学资料：小雪（化名），女，16岁，高一学生。家庭经济条件较差，父母无文化，均在家务农。小学初中在本地镇上念书，自幼学习认真，成绩优异，深受老师和同学喜爱。
个人成长史：排行老二，有一个哥哥，家庭经济较差但温馨。足月顺产，母亲身体健康。 7岁上一年级。勤奋好学，成绩优异，家里贴满了奖状，邻居都夸她聪明，父母也引以为豪。
精神状态：意识清醒，思维正常，有自知力，满脸疲惫，情绪低落，焦虑不安。
身体状态：两个多月以来睡眠差，失眠，疲倦，头痛头晕，胃口差，胃酸胃胀，经常拉肚子，月经推迟。身体健康状况一般，体检报告显示无异常。
社会功能：能坚持上学，但学习效率极其低下，上课集中不了注意力，不愿和老师同学交流。
心理测验结果：贝克焦虑量表（BAI）测量标准分为35分，为中度焦虑;贝克抑郁量表第二版（BDI-2）测量标准分为28分，为中度抑郁。
二、主诉问题
（一）主诉
进入高中以来，头痛失眠，情绪低落，爱哭，上课集中不了注意力，焦虑不安，内心痛苦。
（二）个人陈述
老师，我真的坚持不住了！
从开学到现在，几乎没有睡过一天好觉，每天都想哭，整个人恍恍惚惚，头痛欲裂，根本学不进去。竞选班长失败，校报招新也失败，学习更糟糕，半期考试，从入学年级前一百掉到了800多名，150分的数学考了42分， 100分的物理考了38分……在這个高手如云的重点班里，同学们多才多艺，而我什么都不会，就像一个山里来的小山雀。极度的自卑让我不敢和现在班级的同学交流，怕他们看不起我。
失眠，吃药也不管用，有一次吃了药，右手还抖动厉害，把我吓坏了。胃胀，消化不良，拉肚子，月经推迟，这些让我很烦。晚上只有悄悄地躲在被窝里哭，我不想读书了，想出去打工，这些事只敢给我妈妈说，她说，“你想读就读，不想读就回家吧，让舅舅在成都给你找一份工作……”从小到大，我的学习都很好，奖状贴满了家里的墙壁，邻居都称赞说我爸妈养了个能干的女儿，以后肯定能够考上好大学，出人头地，他们也很自豪。我从来没有让他们操心过，可是现在，他们肯定很失望，我居然变成了这个样子……
三、评估分析
家族无重大精神病史，有自知力，体检报告显示无异常。
进入高中后适应不良，出现抑郁、焦虑等情绪困扰;出现失眠、胃口差、拉肚子等躯体症状;持续两个多月;无泛化，有轻微人际退缩;属于低危机风险。属严重心理问题，属于心理咨询的范畴。
原因分析：
社会因素：她在重点中学“火箭班”，竞争激烈，学习压力增大，又遭遇竞选班长和校报招新失败、半期成绩排名太差，社会支持系统弱。
心理因素：首先，自我价值感低，自尊心强，追求完美，自我要求严格，缺乏安全感，在意别人的评价。其次，从小到大一直很顺利，抗压和抗挫能力不足，面对新挑战自信心不够，缺乏适应性的应对方式。最后，存在不合理且极端刻板僵硬的信念，如认为只有学习好才能赢得大家的喜欢。
四、辅导方案的制定
（一）辅导目标
短期目标：能看到不良思维对自己情绪和行为的影响，学会用更现实和顺应的方法来评价自己的思维，从而改善情绪状态和行为;学会和坚持正念呼吸和肌肉放松等放松技巧，从行为上降低焦虑和抑郁水平，改善睡眠状况。
长期目标：完善来访者的个性，形成正确的自我观念，增强社会适应能力和应对挫折的能力，增强自信，增强心理韧性，成为自己的心理治疗师。
（二）方法和原理
咨询方法：认知行为疗法（CBT）、放松疗法、 正念呼吸训练
咨询原理：CBT是认知行为疗法（Cognitive-Behavior Therapy）英文字母缩写，是以认知为核心的一种疗法。在咨询过程中，需要着重去理解来访者特殊的认知信念和行为模式，然后在此基础上，利用各种方法来帮助来访者进行认知上的改变，通过矫正来访者的想法和信念系统，进而带来情绪和行为上持久、正向的改变。
正念呼吸训练和肌肉放松训练。科学研究发现，正念可以改善睡眠，安定内心，提升内在幸福，增加我们的记忆力，有助于降低焦虑和抑郁水平。
五、辅导过程
前期：问题评估、初步建立个案概念化、进行心理教育（1～4次）
任务：（1）建立良好的合作关系;（2）了解情况，收集资料;（3）运用心理测量工具，进行抑郁焦虑情绪和危机风险的评估;（4）熟悉个案的认知行为模式;（5）介绍认知行为治疗的工作原理;（6）列出问题清单，确定主要问题，进行初步评估。
第1次咨询
咨询师主要采用倾听、共情、积极关注和适当的自我暴露，营造温暖抱持的环境，建立良好的咨询关系，让来访者可以安全放心自由地表达、哭泣和流泪，释放心中堆积已久的负面情绪。
待情绪缓和之后，通过摄入性会谈收集来访者大量的临床资料，了解其原生家庭情况、成长环境、人际关系等。完成贝克抑郁量表和焦虑量表，进一步了解求助者的心理状态。最后教给她正念呼吸和睡眠管理技巧，并商量咨询目标。
家庭作业：每天练习5到10分钟的正念呼吸;睡前跟着引导词做一个睡前冥想放松;在接下来的一周，试着去找2位同学交流。
第2～4次咨询
通过大量的谈话收集来访者不合理的信念，熟悉她的认知行为模式。介绍认知行为治疗（CBT）的工作原理，对她形成初步的个案概念化。
咨询摘要：
咨询师：最近什么事让你感觉特别糟糕呢？
来访者：（深深地叹气）看到半期成绩排名，800多名，数学考了42分，物理38分……
咨询师： 听起来确实让人很沮丧，当时你脑海里浮现出什么画面或者想法呢？
来访者：我感觉自己完了，考不上好大学了！
咨询师：还记得你当时的感受吗？
来访者：害怕和紧张，心慌气短，心跳加速，感觉要窒息了。
咨询师：嗯，真的很让人难过，那你又做了些什么事情呢？
来访者：我对自己要求更加严格，我把所有的时间都花在学习上，不休息也不交友，恨不得一天有48小时。
咨询师：我们一起看看这个图（图1），你有什么感受或者想法？
来访者：我感觉我陷入了一个恶性循环：成绩下降，抓紧时间学习，不让自己休息;休息不好，上课效率不高，成绩自然又下降;成绩下降，我又觉得自己完蛋了;然后为了缓解这种恐惧，我又更拼命地学……
小结：运用五因素模型（事件、想法、情绪、行为、生理反应）让来访者看到她的应对模式是如何维持和加重她的症状的。
家庭作业：尝试填写功能障碍思维记录表;继续正念呼吸和肌肉放松训练。
中期：收集和修正个案的中间信念、核心信念，继续行为干预（5～10次）
任务：进一步识别自动化思维和中间信念，运用苏格拉底式提问引导来访者看到自己刻板僵硬的不合理信念对自己行为的影响，从而调整不合理信念，形成新的认知。
咨询摘要1（与自动化思维的工作）：
咨询师：可以谈一谈，有什么证据证明你很糟糕吗？
来访者：选班长失败、进校报失败、半期考试失败、数学和物理如同听天书……
咨询师：真的是难为你了，经历这么多的失败，你肯定也很难过，没关系，我们慢慢来。
来访者：我不知道是否真完了，但现在一切很糟糕！
咨询师：嗯，那我们是否可以思考一下，出现这样糟糕的情况还有其他的原因吗？
来访者：哎，可能因为刚上高中不太适应吧，高中学习很难，而且我的方法也不对，同学们都很优秀……
咨询师：那你能想出一些，其实你也不是那么糟糕的事情或者证据吗？ （进一步去寻找更具体的支持性证据）
来访者：我的文科还是可以的，尤其是语文，还当上了课代表。老师还在课堂上读我的文章，夸奖我的文笔好。（说到这里，她嘴角露出一丝微笑）
咨询师：听起来，进入高中以来，你的状况不是很理想，一系列的失败让你感觉很沮丧。而在另外一方面，你也看到你在文科方面尤其是语文方面还不错，是这样的吗？（帮助来访者做一个总结，帮助来访者矫正她的自动化思维，用一个更整合的方式去看待现在的困难）
咨询摘要2：
在评价自动化思维之后，我们可以问一些“去灾难化的问题”，就是去问这个来访者，看到一个情景，他担心的究竟是什么，他的这个自动化思维里面是否有灾难化的内容。
咨询师：看到自己的成绩和排名，在这样的情景下，你最担心的是什么呢？你觉得最糟糕的可能性是什么呢？
来访者：我真的担心以后考不上大学，感觉人生就完了。
咨询师：如果这么糟糕的情形真的发生了，你会怎么去应对呢？
来访者：如果真的没有考上大学的话，我会觉得很丢脸，也不知道该怎么办。
咨询师：如果真的如你所想，你觉得你的人生还有其他可能吗？
来访者：就去打工吧，其实打工也没有那么糟糕，我的亲戚都开厂，也赚了不少钱。
咨询师：你觉得最糟糕的事情就是考不上大学，这个事情发生的可能性有多大呢？
来访者：好像不太可能，我们高中是国家级重点高中，每年的升本率可以达到70%。我们年级有3000人，我在前1000名，考大学应该还是可以的，只是考上一所什么大学而已。
小結：通过这样的讨论，和来访者的自动化思维进行工作，来访者认识到，最坏的情况不大可能会发生，她自己也有一些成长，提高了自己的悟性。这就为和来访者的中间信念和核心信念的工作做了一个铺垫。
咨询摘要3：
在引出了中间信念之后，我们可以用一些技术去干预中间信念。所有的干预都需要建立在牢固的咨询关系之上，这点咨询师要牢记。
咨询师：看起来，“必须要学习好才能得到别人喜欢”的假设对你而言，有哪些优缺点呢？
来访者：优点是可以不断地激励我，保持良好的学习状态，而且还可以得到别人的认可。 但缺点是我花了太多的时间在学习上，而忽略了其他的事情，如一些有趣的学校活动、认识新朋友，而且也让我更容易紧张，尤其是考试前夕。（检视中间信念的优缺点 ）
咨询师：那你也看到，这样的信念对你而言有很多缺点，给你带来很多的困扰，你想调整这样的假设吗？
来访者：如果可以，我很想调整为“学习是我自己的事情，我也可以适当地休息” 。（形成一个新的信念）
小结：这个阶段是和来访者中间信念进行工作，中间信念是更递进一层的，是一个人一些日常生活的规则，比如“我应该要努力学习”。有的信念比较牢固，需要更多的心理教育来讨论和矫正。在寻找新的信念的过程中，我们要和来访者一起合作。
家庭作业：写正向自我陈述日志，给自己更多鼓励;坚持正念呼吸练习和运动;推荐阅读书籍《被讨厌的勇气》。
后期：修正核心信念和预防复发（11～15次）
任务：通过重视早期经验的方式，帮助个案修正早期经验和核心信念;强化和巩固来访者的积极情绪和体验，进一步巩固新的认知方式和行为模式，预防复发。
过程：检查上次的家庭作业，通过重现早期经验的情景，通过情景演示的形式，帮助个案修正早期经验和核心信念，同时和来访者一起去设定一个新的、更具适应性的核心信念。
咨询摘要：
咨询师：从小到大，你最难忘的事情是什么呢？
来访者：在小学一年级时，我双科都得了95分，班主任奖励了我50块钱，这让我和我妈妈都特别有面子。从那以后，妈妈对我的打骂少了很多，老师也特别喜欢我，同学也崇拜我。也许就是从那个时候开始，我就认为只有学习好了周围的人才会喜欢自己吧。
咨询师：真是一件值得自豪的事情，但现在你是否觉得“我只有学习好，大家才会喜欢”这样的想法让你产生了困扰呢？
来访者：（叹一口气，若有所悟）是啊。
咨询师：你一直很努力学习，去争取各种荣誉，就是想得到大家的认可，这确实也给你带来了很多好处，但也让你失去了很多，比如休息、娱乐和交友的时间。这样的方式也许在以前可以行得通，也许现在拼命死读的方式已不能够帮你应对高中的学习，而你又没有一个适应性的应对方式，所以就出现了问题。
来访者：是啊，老师。
咨询师：那现在我们一起做一个情景演练，让我们重新回到当时你获得50块钱的情景，看看当时的你，你会对当时的你说一些什么呢？那好，现在轻轻地闭上你的眼睛，尽量放松自己的身体，让自己的呼吸变得更缓慢……现在，想象一下，你来到一年级获奖时候的你的面前，仔细地看看，当时的那个你穿着什么样的衣服，脸上有什么表情，她在做什么，站在什么地方……（充分地放松，通过视听触嗅味五感联结，让来访者回到当时的情景）
来访者：我看到自己穿着一身碎花衣服，扎了两个马尾辫，脸上乐开了花，站在讲台上，拿着奖状和50块钱。
咨询师：看到那个你，此刻的你有什么感觉呢？
来访者：一方面，我为她取得的成绩感到高兴;另一方面，我又很想抱抱她。
咨询师：嗯，现在，让你的想象力帮助你，想象你走到她的跟前，去拥抱她，把你想说的话都告诉她吧……（咨询师继续通过五感连接，让来访者进入此情此景之中）
来访者：（过了几分钟，她的眼泪开始流了下来）谢谢你，曾经那么努力，那么用功，让我获得了那么多的好成绩。其实，你不用那么辛苦的，我们一直都很爱你，不管你的成绩如何，我们都爱你……你要好好照顾你自己，其实，你一直都很好。真的，你不需要去向别人证明什么，你就是你，独一无二的你……
过了十多分钟，带着这种包容和接纳，咨询师带领来访者回到此时此地的咨询室。接下来，咨询师和来访者一起设定了一个比较具有适应性的核心信念，即“我还是一个有价值的人，虽然我不完美，但是努力也还是有希望的”。咨询师还向来访者推荐了路易斯·海的书籍《生命的重建》，希望她可以认真阅读和践行书中的内容。
小结：对核心信念的工作还是很有难度的。在和来访者工作了多次之后，自动化思维和中间信念的工作也已经做得差不多了，已经建立了较为牢固的咨询关系，于是咨询师尝试去和她的早期经验和核心信念做工作，尤其是通过这次情景演练，来访者的情绪再一次得到宣泄，内在的那个小孩子再次得到疗愈，她也对自己有更多更深的理解和接纳。
家庭作业：继续完成核心信念作业表;每天记录三件感恩小事;阅读《生命的重建》，跟着书中内容进行自我肯定訓练;继续适当地运动和进行正念呼吸训练。
六、效果评估
求助者的自我评估：精神状态明显好转，睡眠质量也有所提升，学习成绩也有所上升，更加接纳自己，逐渐适应了高中的生活。
心理测验结果：贝克抑郁量表第二版（BDI-2）测量标准分降为13分，抑郁症状得到明显缓解。贝克焦虑量表（BAI）测量标准分降为10分，焦虑症状也明显缓解，达到了预期的咨询目标。
七、咨询感悟
这是在系统学习认知行为疗法（CBT）之后做的个案，虽处理略显生硬，但这个过程本来就是不断探索的过程。个案之所以会有明显的改善，除了来访者自身充足的动力之外，咨询师无条件的关注、共情以及真诚一致、温暖友好的态度，让来访者可以卸下防御，敞开心扉，建立起安全信任且牢固的咨询关系。专业的知识以及较为丰富的经验，都有助于个案朝良好的方向发展，这也提醒我们，咨询师要不断学习，进一步提高自己的专业素养和人文素养！
注：本文获第八届“健康杯”心理健康教育优秀成果评选活动一等奖。
（作者单位：四川师范大学附属第一实验中学，成都，610103）
