冯毅主任医师治疗慢性咳嗽临证经验

饶婷婷 冯毅

【摘 要】 咳嗽作为机体正常的防御反射，起到保护呼吸道、清除异物的作用。咳嗽日久不愈进展为慢性咳嗽，慢性咳嗽病因复杂，冯毅主任医师临床见该类患者，认为此类患者多因风邪致病，运用虫类药缓解气道挛急，配合止咳化痰等药物，可达到良好疗效。

【关键词】 慢性咳嗽;病因病机;临证经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）08-0078-03

Abstract：As the body's normal defense reflex， Cough plays a role in protecting the respiratory tract and removing foreign bodies.The Cough does not heal for a long time and progresses to Chronic Cough.The cause of Chronic Cough is complicated.Feng Yi believes that patients with Chronic Cough are mostly caused by wind pathogens.Insect drugs are used to relieve airway contracture and cooperate with cough and phlegm.And other drugs can achieve good results.

Key words：Chronic Cough;Etiology and pathogenesis;Experience

咳嗽是呼吸科門诊最常见的就诊症状，反复咳嗽8周未愈，胸部X线检查无明显异常者被定义为慢性咳嗽[1]。据统计[2]，慢性咳嗽的患者占国内呼吸专科门诊的1/3，常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性支气管炎和变应性咳嗽等。慢性咳嗽的治疗以病因治疗为主，但仍有部分患者发病机制不明确，即使采取经验性治疗方法，仍然持续咳嗽，甚至产生一定耐药性，影响患者身心健康，产生社会经济负担。慢性咳嗽在中医属“久咳”“顽咳”的范畴，为顽疴痼疾，由于慢性咳嗽的异质性，以辨证论治为基本原则的中医药，是较佳的治疗途径。冯毅主任医师是第五批全国老中医药专家学术经验继承人，从事临床、教学工作20年，擅长用中医诊治各种肺系疾病，现将其对慢性咳嗽的临证经验探析如下。

1 病因病机

咳嗽是肺系疾患的一个常见症状，古代医家指出，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多为咳嗽并见。慢性咳嗽病程较长，在《素问》中被称久咳、久嗽，多为内伤咳嗽。内伤咳嗽被认为是由于脏腑功能失调，内邪干肺，导致肺气失于宣发、肃降，引起肺气上逆。《太平圣惠方》认为，久咳由“肺虚极”所致。《万病回春》提出，久嗽多属“肾气亏损，火炎水涸”。《杂病源流犀烛》则认为，久咳属“郁”。《黄帝内经》中提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”但“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。由此可知，慢性咳嗽为本虚标实，病位在肺，并与肝、脾、肾等脏腑相关。全国中医药“十三五”教材《中医内科学》中总结，内伤咳嗽多为邪实与正虚并见，并伴有其他脏腑疾病。标实为主者，病理因素以痰、火为主，痰有寒热之别，火有虚实之分。本虚为主者，有肺虚、脾虚等区分。

肺司呼吸，是为发动呼吸之机关，喉为气管，内通于肺，是肺的门户。国医大师晁恩祥[3]将“风咳、风哮”病机概括为“风邪犯肺，气道挛急”。现代医学研究[4-7]认为慢性气道炎症是部分呼吸道疾病发病的机制。冯毅主任在多年临床中认为慢性咳嗽因风邪致病。风有内风、外风之别[8]，咳嗽发病之初多为外感六淫之邪。风邪是“六淫”之首，为百病之长，外风致病易伤上部，自口鼻或皮毛而入，肺先受之，致肺气不宣，不能布津，聚而成痰。痰气搏结于气道，致肺气上逆，发为鼻塞、咳嗽、咽痒、气急。风与肝相应，风为木气，通于肝，咳嗽日久不愈，久咳而不止，多为肝木引动内风。肝有“五脏之贼”之称，肝气和则气机调畅，如肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳;若肝之阴血不足、肝气上犯于肺，夹痰阻滞气道，则气道狭窄、痉挛，发为呛咳、喘息、哮鸣等症。

2 辨治经验

内伤咳嗽[9]分为痰湿蕴肺、肺、肝火犯肺、肺阴亏虚，分别给予燥湿化痰、理气止咳;清热化痰、肃肺止咳;清肺泻肝、化痰止咳;养阴清热、润肺止咳。冯毅主任认为慢性咳嗽久咳不止，如果辨证准确，选对处方用药，可以治愈，所以治疗重点首先在于找出病因，即“治病求本，见咳不止咳”。其次，治疗中当注重祛风，慢性咳嗽多为内风反复诱发，引发气道痉挛，最终导致咳嗽迁延不愈，严重影响患者的正常生活。此外，治病求本虽是基本原则，但在组方中辅以几味止咳化痰药兼顾治标，可发挥协同效应，更有利于改善患者症状。

2.1 祛除病因为核心 上气道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘等病因占慢性咳嗽病因的70%～95%[1]。上气道咳嗽综合征患者多伴有长期的鼻炎、鼻窦炎、咽炎。冯毅主任认为肺阳不足，风邪内伏为基本病机，治疗上予以温肺散寒、祛风通窍为法，以炙麻黄、细辛为君药，温阳散寒，使在里之寒邪从表而出;射干泻肺降逆、祛痰化饮;杏仁、厚朴降气;苍耳子、辛夷花宣通鼻窍;白僵蚕、蝉蜕、地龙解痉散风;麦冬养阴润肺。以上诸药既可温散风邪、解痉止咳又可宣通鼻窍，缓解鼻咽不适症状，减轻上气道高敏反应，咳嗽自然好转。

胃食管反流性咳嗽的病机为胃失和降，肺气上逆。当以调理脾胃气机升降为本，止咳为标，兼顾痰湿。以平调肺胃，祛湿降逆为治法，以左金丸合香砂六君子加减化裁。方中黄连、吴茱萸，辛开苦降，寒热并用，和胃降逆;香附、砂仁理气和胃;白术、茯苓燥湿健脾;紫苏降气化痰;地龙、白僵蚕祛风通络;紫菀、款冬花润肺止咳;炙甘草调和诸药。

2.2 祛风解痉为关键 内风致病当以祛风解痉为法，虫类药入血行气，且灵动迅速，善于搜风通络。冯毅主任常用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物疏通肝络、平息内风，现代药理研究[10]发现蝉蜕、僵蚕、地龙的水提取物中均可缓解慢性炎症反应，直接或间接改善支气管平滑肌支气管痉挛、抑制气道高反应。若咳嗽剧烈、上述药物不能控制者，加用土鳖虫，甚则全蝎、蜈蚣等息风镇痉通络力量更强者。但全蝎、蜈蚣有小毒且味臭，冯毅主任嘱咐不可过用、久用，当见效即止。临床上外风可合内风共同致病，针对外风，选用炙麻黄、杏仁宣降肺气，使气机宣畅，防风、荆芥、紫苏叶、薄荷、桑叶等质轻、味辛、发散之品以散风解表，加以桔梗载药上行入肺经，以散风解表、息风解痉共为理法。

2.3 佐以止咳化痰 止咳类药物可分为止咳平喘、燥湿化痰、敛肺止咳等。冯毅主任临床常用紫菀-款冬花，白前-前胡等药对，紫菀、款冬花性味相同，均为辛、微苦，温，归肺经，功能润肺下气、止咳化痰，相须为用，无论新久咳嗽，寒热虚实均可治疗。张勉等[11]研究发现紫菀30%乙醇提取物的90%醇溶部位与款冬花配伍后，可增强止咳作用。白前与前胡均能降气化痰，前胡辛性微寒，还能疏散风热，二药同用一宣一降，可恢复肺的宣降功能，治疗肺气上逆，咳喘痰多。杏仁质润，在宣降肺气的同时可以润肺止咳，故多于秋冬燥咳加用杏仁。慢性咳嗽为久咳肺虚，予以诃子、乌梅、五味子酸收耗散之气，敛肺止咳。

3 病案举隅

患者某某，男性，27岁，职工，2019年11月21日初诊。主诉：间断咳嗽3年，近1月加重。初诊：患者近3年来每于秋冬季节发作，无吸烟史，有支气管炎病史，否认其他病史，胸部X片未见明显异常。1月前受凉后再次发作，于外院予以抗感染、止咳化痰等治疗，咳嗽未见明显缓解，现症见干咳无痰，白天为主，伴咽痒，咳甚稍气短，无鼻部不适，纳眠可，二便正常。咽红，舌脉：舌淡红，苔白稍厚，脉细。西医诊断：慢性支气管炎急性发作。中医诊断：咳嗽，风邪内伏证。治法：祛风敛肺止咳。方药：桑叶10g，射干15g，玄参30g，白僵蚕15g，蝉蜕10g，荆芥15g，紫菀10g，款冬10g，百部15g，法半夏10g，陈皮10g，炙麻黄10g，五味子10g，诃子10g，炙甘草10g。7付，水煎300mL，分两次温服。2019年11月28日二诊：咳嗽较前缓解，偶有干咳，无咽痒，无气短等不适。舌脉：舌淡，苔白稍厚，脉细。守上方加茯苓15g、炒白术15g、地龙15g、紫苏10g。7付，水煎300mL，分两次温服。2019年12月5日三诊：症状缓解，未诉特殊不适。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦细。嘱患者继服前方七付以巩固疗效。

按：本例患者反复咳嗽病程长达3年，近1月受凉后加重，此时为冬季，风寒邪气外袭，引动内风，伤及肺络，肺失宣降发为咳嗽，《灵枢·忧恚无言》指出“喉咙者，气之所以上下者也”，气机升降失常，气道挛急，故为干咳、伴咽痒。咳嗽迁延日久不愈，肺气虚出现咳甚气短、脉细。咽红则为阴虚津伤之表现。舌淡红、纳食、二便等正常，说明邪气尚未波及其他脏腑，病位仅在肺系。故此时予以桑叶、荆芥质轻透散，可散外风解表，共为君药;射干降气消痰利咽;玄参滋阴润燥利咽;白僵蚕、蝉蜕疏风止咳，利咽止痒为臣药;紫菀、款冬、百部润肺止咳，法夏、陈皮燥湿化痰止咳，炙麻黄长于润肺止咳，五味子、诃子酸涩，敛肺止咳，炙甘草甘平和缓，既可祛痰止咳，又能调和百药。以上诸药共成祛风敛肺止咳之剂。二诊时患者咳嗽症状较前好转，余无不适，效不更方，见患者舌苔白厚，于前方加茯苓、白術、紫苏健脾燥湿，加地龙增强祛风之效。三诊时诸症缓解。

综上，慢性咳嗽病因复杂，发病机制难以明确，病程长，正虚邪实同时存在，因此本病的诊断和治疗皆为难点。中医对此病具有丰富的临床经验，在整体观念及辨证论治基本原则的指导下，改善患者临床症状优势显著，同时还可增强西医治疗效果，减轻副作用。但中医治疗慢性咳嗽多为经验报告，缺乏高质量的临床研究证据，还有待进行大样本的随机对照临床试验研究。

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（收稿日期：2020-10-10 编辑：陶希睿）