Kt/V、CRP/ALB、UA与腹膜透析钙磷代谢紊乱关系及预测颈动脉硬化价值

徐可 刘敏 郭利芹 张灵灵

作者单位：1.河南省新乡市中心医院肾内科，河南，新乡453000

2.河南省人民医院高血压科，河南，郑州450003

目前腹膜透析是临床治疗慢性肾衰竭（Chron⁃ic renal failure，CRF），延长患者生存期的常用手段之一，可对肾脏功能起到部分代替作用，继而维持机体正常代谢。但近年随腹膜透析应用广泛，部分患者常出现钙磷代谢紊乱等一系列病理生理性变化，可对动脉血管，尤其是颈动脉血管造成不良影响，引起颈动脉硬化，并最终诱发血栓性疾病［1⁃2］。透析充分性（effective urea clearnance time/volume，Kt/V）是腹膜透析患者钙磷代谢紊乱的主要危险因素［3］；C 反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）结合脂蛋白后可激活补体，并损害血管内皮［4］；白蛋白（Albumin，ALB）是预测血管疾病发病风险及全因病死风险的敏感指标，有研究表明，CRP/ALB 在评估炎症反应中微血管通透性改变中具有重要价值［5］；尿酸（Uric acid，UA）是机体重要代谢产物，有研究指出，高UA 是腹膜透析患者血管事件发生的独立危险因素［6］。本研究首次探讨Kt/V、CRP/ALB、UA 与CRF 腹膜透析患者钙磷代谢紊乱相关性及预测颈动脉硬化价值，旨在为临床深入了解CRF 腹膜透析钙磷代谢紊乱的机制，防治颈动脉硬化及其引发的并发症提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年1月本院收治的98例CRF 腹膜透析患者，根据是否伴有颈动脉硬化分为有硬化组（n=47）、无硬化组（n=51）。纳入标准：符合CRF 诊断标准［7］；根据《头颈部血管超声若干问题的专家共识（颈动脉部分）》［8］采用颈部超声检查判定是否存在颈动脉硬化，内膜平均厚度（IMT）<1.0 mm 为无硬化，否则为有硬化；腹膜透析时间>6 个月；透析规律；患者、家属知情理解签署同意书。排除标准：近3 个月内有免疫制剂应用史者；肾移植者；有心脑血管疾病发生者（脑卒中、心肌梗死、心绞痛等）；有传染性疾病者；有严重精神疾病及认知障碍者；肿瘤疾病者。

1.2 方法

CRP、ALB、UA 等生化指标检测均为腹膜透析前检测，采用非抗凝真空管抽取晨空腹肘静脉血2 ml，离心（半径8 cm，转速3 500 r/min，时间15 min），采集上层血清，采用基蛋生物科技股份有限公司免疫透射比浊法试剂盒测CRP 水平，采用厦门市波生生物技术有限公司ALB 溴甲酚绿法试剂盒检测ALB 水平，计算CRP/ALB 值；采用武汉明德生物科技有限公司化学发光法试剂盒测UA 水平。采用透析充分性检测、腹膜平衡试验（Peritoneal Eequilibration Test，PET），检测血钙水平并根据公式校正血［Ca2+］（mg/L）=实测［Ca2+］（mg/L）+0.8×（4⁃白蛋白值）计算血清校正钙值，采用磷钼酸紫外线分光度发检测血磷含量。并根据公式计算Kt/V，Kt/V=⁃ln（R⁃0.008×t）+（4⁃3.5×R）×UF/W，其中。ln 是自然对数，R 是透析后与透析前血尿素的比值，K 为透析器的尿素清除率，t为透析时间，V 为尿素在体内的分布容积，UF 是超滤率，单位为升，w 为透析后病人体重。

1.3 观察指标

①采用问卷调查形式收集两组基线资料包括年龄、性别、体质量指数、透析龄、收缩压、舒张压、尿素氮、血肌酐、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甲状旁腺素、β2 微球蛋白、原发病等资料，原发病诊断依照《肾脏病诊疗指南》［9］进行诊断。②两组钙磷代谢指标、Kt/V、CRP/ALB、UA 比较。③分析Kt/V、CRP/ALB、UA 与钙磷代谢关系。④分析颈动脉硬化相关因素。⑤分析Kt/V、CRP/ALB、UA 评估颈动脉硬化的价值。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 23.0 处理数据，计数资料以n（%）描述，采用χ2检验，计量资料（）描述，两组间比较采用独立样本t检验；多组间采用方差分析。Pearson、Logistic 回归方程分析变量间关系；MedCalc 软件绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析预测价值。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、性别、体质量指数、透析龄、收缩压、舒张压、尿素氮、血肌酐、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甲状旁腺素、β2 微球蛋白、原发病比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 两组基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

资料年龄(岁)性别（男/女）体质量指数（kg/m2）透析龄（月）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）甘油三酯（mmol/L）胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）甲状旁腺素（pg/mL）β2 微球蛋白（mmol/L）原发病高血压肾硬化糖尿病肾病慢性肾小球肾炎有硬化组（n=47）62.15±11.24 25/22 24.15±1.52 34.48±12.26 137.68±8.57 78.14±9.75 23.25±5.49 815.07±236.41 1.78±0.36 5.02±0.61 2.34±0.66无硬化组（n=51）60.78±10.19 30/21 23.99±1.38 31.97±10.87 136.33±10.14 80.02±8.34 22.97±6.08 803.88±217.65 1.69±0.43 4.89±0.57 2.48±0.52 t/χ2值0.633 0.315 0.546 1.074 0.709 1.028 0.239 0.244 1.118 1.091 1.171 P 值0.528 0.575 0.586 0.286 0.480 0.307 0.812 0.808 0.266 0.278 0.245 1.05±0.27 1.16±0.28 1.976 0.051 369.42±103.05 372.60±97.19 0.157 0.875 30.05±6.40 28.59±5.92 1.225 0.224 16（34.04）19（40.43）12（25.53）20（39.22）17（33.33）14（27.45）0.547 0.761

2.2 两组钙磷代谢指标、Kt/V、CRP/ALB、UA 比较

有硬化组校正血钙、Kt/V 低于无硬化组，血磷、CRP/ALB、UA 高于无硬化组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组钙磷代谢指标、Kt/V、CRP/ALB、UA 比较（±s）Table 2 Comparison of calcium and phosphorus metabolism indexes，Kt/V，CRP/ALB，UA between 2 groups（±s）

表2 两组钙磷代谢指标、Kt/V、CRP/ALB、UA 比较（±s）Table 2 Comparison of calcium and phosphorus metabolism indexes，Kt/V，CRP/ALB，UA between 2 groups（±s）

资料校正血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）Kt/V CRP/ALB UA（μmol/L）有硬化组（n=47）2.01±0.15 1.89±0.39 1.24±0.15 0.83±0.27 485.03±145.84无硬化组（n=51）2.20±0.13 1.50±0.41 1.56±0.26 0.48±0.17 413.49±120.66 t 值6.715 4.816 7.380 7.742 2.654 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001 0.009

2.3 Kt/V、CRP/ALB、UA 与钙磷代谢关系

采用Pearson 进行相关性分析，结果显示，Kt/V与校正血钙呈正相关，CRP/ALB、UA 与校正血钙呈负相关；Kt/V 与血磷呈负相关，CRP/ALB、UA 与血磷呈正相关（P<0.05）。见表3。

表3 相关性参数Table 3 Correlation parameter

2.4 颈动脉硬化单因素与多因素Logistic 回归方程分析

以颈动脉硬化情况作为因变量（无赋值为0，有赋值为1），以Kt/V、CRP/ALB、UA 作为自变量（低于均值赋值为1，高于均值赋值为2），应用单因素和多因素Logistic 回归方程分析，结果显示，将校正血钙、血磷控制后，Kt/V、CRP/ALB、UA 仍与颈动脉硬化相关（P<0.05）。见表4。

表4 颈动脉硬化单因素和多因素Logistic 回归方程分析Table 4 Multivariate logistic regression equation analysis of carotid atherosclerosis

2.5 Kt/V、CRP/ALB、UA 评估颈动脉硬化的ROC

ROC 结果显示，Kt/V、CRP/ALB、UA 评估颈动脉硬化的AUC 分别为0.766、0.816、0.749（P<0.05）；应用Logistic 二元拟合回归，结果显示，Kt/V+CRP/ALB+UA 评估颈动脉硬化的AUC 为0.912（P<0.05）。见图1、表5。

图1 Kt/V、CRP/ALB、UA 评估颈动脉硬化的ROCFigure 1 Kt/V，CRP/ALB，UA to assess ROC of carotid atherosclerosis

表5 ROC 分析结果Table 5 ROC analysis results

3 讨论

目前有关CRF 腹膜透析患者钙磷代谢紊乱的相关研究较多，有学者提出，钙磷代谢紊乱可显著增加患者血管疾病发生风险［10］。本研究结果提示上述因素不足以评价CRF 腹膜透析患者颈动脉硬发生风险。此外，本研究还发现，有硬化组校正血钙、Kt/V 低于无硬化组，血磷、CRP/ALB、UA 高于无硬化组，说明校正血钙、Kt/V、血磷、CRP/ALB、UA 异常可能与颈动脉硬化有关。CRP 是机体受感染或组织损伤时外周血内急剧升高的一种急性蛋白，可在急性炎症反应时通过刺激血管内皮细胞生成炎症细胞趋化因子及细胞因子而促使外周血单核细胞生成并释放白细胞介素⁃6 等多种炎症因子，并最终引起血管内皮病变；ALB 是血浆内最重要蛋白质，主要功能是维持机体营养、渗透压。本研究结果提示CRP/ALB 变化可为临床评价钙磷代谢情况提供参考。

UA 是人体主要代谢产物，研究显示，血UA 水平与多种因素有关，如：性别、年龄、病史等均可影响血UA 水平［11］。本研究在控制性别、年龄等相关因素后发现，是否发生颈动脉硬化患者间UA 水平有显著差异，说明UA 水平变化可能与颈动脉硬化发生有关。Kt/V 是评估CRF 患者透析耐受程度的主要指标。目前已得到广泛证实，Kt/V 是钙磷代谢紊乱的独立危险因素［12］。本研究也发现，Kt/V 与血磷呈负相关，与校正血钙呈正相关。但目前KtV、UA水平与钙磷代谢紊乱所致颈动脉硬化间具体关系如何，尚无定论。同时有多项研究指出，CRF 腹膜透析患者颈动脉硬化发生发展是多因素作用的结果，众多因素或单独，或协同促进颈动脉硬化发生发展［13⁃14］。本研究进一步采用Logistic 回归方程分析，发现单因素分析中校正血钙、血磷、Kt/V、CRP/ALB、UA 均与颈动脉硬化相关，但多因素分析中仅Kt/V、CRP/ALB、UA 与颈动脉硬化相关，客观说明在CRF腹膜透析患者钙磷代谢紊乱所致颈动脉硬化中，Kt/V、CRP/ALB、UA 可能存在协同作用而加剧颈动脉硬化发生发展。继续ROC 分析显示，Kt/V+CRP/ALB+UA 评估颈动脉硬化的AUC 为0.912，可为临床完善颈动脉硬化风险预测机制提供参考。

综上可知，Kt/V、CRP/ALB、UA 与CRF 腹膜透析患者钙磷代谢紊乱关系密切，三者可互相作用促进颈动脉硬化形成，联合预测颈动脉硬化具有较高价值，便于指导临床完善相关诊疗机制。