急性ST段抬高型心肌梗死患者进门-球囊扩张时间及其各时间点的分析

辛天宇, 杨东风, 李 菲, 刘树元

(1.中国人民解放军总医院第六医学中心 急诊科, 北京, 100048;2.河北中石油中心医院 急诊科, 河北 廊坊, 065000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急诊科常见的急性心血管疾病之一, 其发病率逐年升高，并呈年轻化的趋势。早期行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)是挽救患者生命的有效方法。目前，医学界已明确PCI的进门至球囊扩张时间(DTB)应控制在90 min内，欧美国家通过一系列医疗质量改进来缩短DTB，并取得良好的效果。在中国，临床上也开展了一系列针对STEMI患者早期救治的优化措施，但DTB仍较长。本研究针对DTB各个时间点特征进行了研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月在急诊科行急诊PCI的STEMI患者180例，收集患者的性别、年龄、吸烟史、既往史、治疗费用等资料。STEMI诊断标准[1]: ① 患者具有缺血性胸痛的临床症状; ② 相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高0.1 mV者; ③ 心肌坏死的血清心肌标志物浓度呈动态变化者。明确诊断必须具备上述3项标准中的2项。

1.2 DTB各个时间节点的定义

① 进门时间: 包括挂号时间、护士分诊时间或首份心电图时间3个时间点，选择其中最早的时间点作为进门时间。② 将DTB分为3个时间段，即急诊停留时间、转运时间、介入时间。急诊停留时间即进门时间至离开急诊室的时间，此时间段又分为进门至呼叫心内科时间、呼叫心内科至签署知情同意书时间、签署知情同意后至离开急诊室时间(即等待介入时间)共3个时间段; 转运时间指离开急诊室至送达导管室的时间; 介入时间指进入导管室至球囊扩张的时间。

1.3 分组方法

依据DTB数据将患者分为DTB达标组(DTB≤90 min)与DTB未达标组(DTB>90 min); 依据工作时间又分为工作时间组(每周工作日8: 00—17: 00)与非工作时间组(工作时间以外的其他时间，包括周末和节假日); 根据治疗费用支付方式又分为自费组与非自费组; 根据纳入时间分为2018年组和2020年组。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 基础资料

180例STEMI患者中，男130例(72.2%), 女50例(27.8%), 年龄59～73岁，平均(61.0±12.2)岁; 既往有吸烟史70例(38.9%), 高血压病史85例(47.2%), 糖尿病史55例(30.6%), 高脂血症史90例(50.0%), 脑血管病史18例(10.0%), 早发冠心病家族史36例(20.0%); 工作时间就诊者76例(42.2%), 非工作时间就诊者104例(57.8%); 自费患者55例(30.6%), 非自费患者125例(69.4%)。

2.2 STEMI患者DTB及各时间节点分布情况

180例STEMI患者DTB平均为(115.0±51.9)min; 急诊停留时间为(71.4±50.3)min, 其中进门至呼叫心内科时间为(10.9±6.1)min, 呼叫心内科至签署知情同意书时间为(31.4±30.4)min, 签署知情同意后至离开急诊室时间为(39.5±31.6)min; 转运时间为(4.4±1.3)min; 介入时间为(35.2±13.1)min。

2.3 DTB达标组与未达标组数据比较

180例STEMI患者中, DTB达标者56例，达标率为31.1%, DTB平均为(82.9±14.8)min。DTB达标组的DTB、急诊停留时间以及进门至呼叫心内科、呼叫心内科至签署同意书、签署同意书至离开急诊时间均短于DTB未达标组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 DTB达标组与未达标组DTB及各时间点分布情况比较 min

2.4 工作时间组和非工作时间组数据比较

工作时间组与非工作时间组DTB、急诊停留时间、签署同意书至离开急诊时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 工作时间组与非工作时间组DTB及各时间节点分布情况比较 min

2.5 自费组与非自费组数据比较

自费组和非自费组DTB及各时间点分布情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 自费患者和非自费组DTB及各时间点分布情况比较 min

2.6 2018年组与2020年组DTB及各时间节点分布情况比较

2020年组的DTB、急诊停留时间以及进门至呼叫心内科、呼叫心内科至签署同意书、签署同意书至离开急诊时间均短于2018年组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2018年组和2020年组DTB及各时间点分布情况比较 min

3 讨 论

目前, DTB是STEMI患者远期预后的独立危险因素[2]。STEMI患者DTB≤90 min已成为急救流程和急性心肌梗死医疗质量考核的有效指标[3]。再灌注治疗是STEMI患者抢救成功的关键, STEMI患者1 h内成功再灌注的死亡率仅为1.6%[4], 而再灌注时间每延长30 min, 患者死亡率会增加7.5%[5]。因此，缩短DTB时间尤为重要。

本研究180例STEMI患者中, DTB达标者56例，达标率为31.1%, DTB平均为(82.9±14.8)min, DTB达标组与未达标组除转运时间、介入时间无差异外，其他时间点分布差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现, DTB达标组呼叫心内科至签署同意书时间短于非达标组，考虑与患者及家属对病情理解不全面、对专业意见的接受及理解能力存在差异、患者家庭内部意见不统一、患者对医生的信任程度存在差异等因素有关[6-7]。

本研究还发现，工作时间组DTB短于非工作时间组，分析各个时间节点发现，时间延长主要集中在等待介入这一阶段，需要花费约40 min, 其原因为STEMI多发于夜间或凌晨等非工作时间段，此时医护人员较少，召集介入和导管室护理团队到位时间延迟[8-9]。为了缩短急诊DTB, 本院建立了一套完整的救治流程: 从收到胸痛患者准备来院的消息开始(一般是120或999电话告知)，急诊科、心内科会诊医生，心内科导管介入手术住院医生以及导管室各个点位都积极响应，在患者未到达医院急诊科之前，心内科医生已经到达急诊科等候患者; 会诊医生对患者情况进行判断，一旦确诊立即通知手术医生和导管室进行术前准备，同时进行术前抽血和紧急用药，准备就绪后由心内科和急诊科医生共同送患者去导管室。本研究2020年组的DTB、急诊停留时间以及进门至呼叫心内科、呼叫心内科至签署同意书、签署同意书至离开急诊时间均短于2018年组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明建立的救治流程可显著缩短DTB时间。

本研究发现，自费组与非自费组DTB及各时间点分布情况差异无统计学意义(P<0.05), 提示费用不是影响DTB延长的因素，这与王丽娜[10]研究显示的经济情况差是DTB延长的危险因素的结论不同。总之，获取知情同意、介入导管室准备是急诊STEMI患者DTB延长的主要因素，建立院前、院内的无缝衔接的规范流程，可有效缩短DTB，提高生存率[11-12]。