下胫腓联合螺钉内固定治疗急性踝关节骨折伴三角韧带损伤的效果观察

罗志勇, 秦 舒, 廖宗武, 徐 源

(武警四川省总队医院, 1.外三科, 2.外四科, 四川 乐山, 614000;3.陆军军医大学附属新桥医院 骨科, 重庆, 400037)

踝关节作为人体承重的重要关节，发生骨折时会严重影响患者生活质量[1]，而治疗不当或不及时则可能引起踝关节结构不稳定或慢性疼痛，严重时还可能导致创伤性关节炎[2-3]。一般情况下，患者发生踝关节骨折时还会伴有三角韧带损伤，而三角韧带主要作用是限制距骨外侧方向过度移位[4]。研究[5]显示，约26%的踝关节骨折伴三角韧带损伤患者在内固定处理后仍会出现踝关节不稳。本研究探讨下胫腓联合螺钉内固定对急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者术后关节功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月陆军军医大学附属新桥医院骨科收治的138例急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者为研究对象。纳入标准: ① 经CT、MRI检查被确诊为踝关节骨折伴三角韧带损伤者; ② 临床资料相对完整者; ③ 主动参与本研究者。排除标准: ① 足部先天性畸形者; ② 手术耐受性差或无法接受手术治疗者; ③ 既往发生过踝关节骨折者; ④ 伴有神经系统疾病者。本研究经本院伦理委员会审批。将138例患者依据治疗方式的不同分为观察组72例和对照组66例。

1.2 方法

对照组患者采取三角韧带修复术，患者术前先行连续硬膜外麻醉，经内侧入路做一个约5 cm的弧形切口，缓慢切开皮肤及皮下组织，查看三角韧带损伤、断裂的位置; 若断裂位于内踝止点或距骨点，则采用修复固定法，从止点处将2.8 mm的锚钉拧入; 若三角韧带损伤在中部，直接在该处用可吸收线进行缝合。

观察组患者采取下胫腓联合螺钉内固定术治疗，患者术前行连续硬膜外麻醉，根据力学固定(AO)原则对踝骨骨折处进行复位内固定，其中踝骨骨折超过关节面20%的患者需采用垫片辅助空心钉进行固定; 确认内踝间隙是否发生增宽，主要采用外旋应力试验或C臂透视法，若内踝间隙增宽超过5 mm且距骨发生倾斜，则将踝关节调整于中立位后，同时使用点状复位钳将下胫腓钳夹联合，在下胫腓经腓骨向胫骨上方2～4 cm处，将下胫腓联合螺钉由后向前倾斜约30 °置入，固定完成后对该处进行缝合。

2组患者术后均采用短腿石膏托固定踝关节1个月，对照组手术1个月后逐渐采取负重功能锻炼，而观察组只进行无负重的屈伸锻炼，直至螺钉取出后才可行负重锻炼, 8～12周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。2组患者均随访1年。

1.3 观察指标

① 比较2组患者手术时间以及术后骨折愈合时间。② 比较2组患者并发症发生情况。③ 比较2组患者末次随访时踝关节功能以及影像学测量指标，其中踝关节功能评价主要参考美国矫形足踝协会(AOFAS)[6]的评分标准, AOFAS采取百分制, AOFAS最终评分≥85分为优, 75～<85分为良, 60～<75分为可, <60分为差。影像学测量指标包括内侧关节间隙(MCS)、下胫腓关节间隙(TFCS)以及胫腓骨重叠(TFO)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2组患者性别、年龄、受伤至就诊时间以及受伤类型等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。2组患者手术时间以及术后骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。末次随访时, 2组患者AOFAS评分以及MCS、TFCS、TFO比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3。所有患者术后均未出现感染，其中对照组患者均未发生不良反应，而观察组有1例患者因位置不佳行二次手术治疗, 1例患者发生螺钉断裂。

表1 2组患者临床资料比较

表2 2组患者手术时间以及术后骨折愈合时间比较

表3 末次随访时2组患者AOFAS评分以及影像学测量指标比较

3 讨 论

踝关节作为人体承重的主要活动关节，周围通常会有血管、韧带、肌腱和神经附着，而三角韧带的主要作用是稳定以及固定踝关节[7], 防止距骨发生外移、外翻和外旋。相关研究[8]显示，外踝骨折合并三角韧带断裂时，距骨倾斜角会逐渐增大，甚至高达20 °, 同时距骨会发生明显的外侧移位，导致踝关节内侧间隙明显增宽，踝关节不稳定。由于踝关节处软组织层次较少，当踝关节发生骨折时，一般会伴有软骨以及韧带损伤[9-10]。踝穴的稳定性主要依赖于连续的韧带和牢固的骨关节，因此在治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤时，除对踝关节骨折进行固定外，必须重视三角韧带的修复[11]。

本研究对照组患者采取切开探查修复三角韧带的方法进行治疗，观察组采取下胫腓联合螺钉内固定术治疗。下胫腓联合螺钉内固定能够使踝穴获得初步的稳定，而在获得骨性结构稳定的基础上，保守治疗可使三角韧带在原位瘢痕修复愈合，具有较好的治疗效果，但也存在不足[12-13]。本研究结果显示，观察组患者采取下胫腓联合螺钉内固定治疗后，术后有1例患者因复位位置不佳需要重新手术治疗, 1例螺钉出现断裂，与PEI Z等[14]研究结果一致。因此，与下胫腓联合螺钉内固定相比，手术修复三角韧带的术后不良复位率较低，同时还具有以下优势: ① 不受螺钉影响; ② 不需要二次手术取出螺钉; ③ 患者下地时间早，短腿石膏托固定4周后便可逐渐负重行走。

本研究结果显示, 2组患者术后AOFAS评分、术后骨折愈合时间以及影像学测量指标MCS、TFCS和TFO比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 说明三角韧带修复与胫腓联合螺钉固定疗效相当。三角韧带修复术后不良复位率较低，但手术过程中仍需注意诸多细节: ① 切开皮肤查看三角韧带时需要分清解剖结构，不要将三角韧带浅层当作三角韧带深层来处理; ② 对锚钉放置的深度以及角度需格外注意，一方面要有利于避免钉头在关节面处露出，另一方面要有利于避免锚钉发生松动和移位，避免因脱出进入关节腔而引发并发症。

综上所述，急性踝关节骨折伴三角韧带损伤患者采取三角韧带修复或下胫腓联合螺钉内固定疗效相当，但下胫腓联合螺钉内固定的复位不良率更高，存在术后断钉风险，而三角韧带修复手术需要注意的细节较多。