对无法完成根管治疗的龋源性露髓恒磨牙行活髓保存治疗的效果观察

陈亮，蔡梁婧，张振芳，莫菲菲，田广杰，王子恢，王永兰△，吴陈炫

近年来，随着微创牙科理念的发展，开展牙髓微创生物治疗，保存牙髓活力，延缓或避免根管治疗，提高患牙的远期存留率，是牙髓治疗的发展趋势。恒磨牙常因其数目、解剖形态的异常等原因致使根管治疗无法进行或根管治疗失败［1］。对因龋露髓的恒磨牙，在去除感染因素与控制炎症反应后，受损牙髓有可能会实现自我修复。如果能避免根管治疗，就可以规避根管治疗带来的相关并发症，保存牙髓组织的生理功能，极大程度地恢复牙齿的生物力学。目前，临床上对于无法完成根管治疗的龋源性露髓恒磨牙常选择拔牙治疗。有研究发现龋源性露髓恒牙选择活髓保存治疗亦可取得良好的治疗效果［2-3］。本文旨在观察活髓保存治疗用于无法完成根管治疗的龋源性露髓恒磨牙的临床效果，以期为此类患牙提供更多的治疗选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月—2018年3月在天津市滨海新区塘沽口腔医院牙体牙髓科就诊的龋源性露髓恒磨牙患者30例，男14例，女16例，年龄19～45岁。纳入标准：（1）患者不愿接受根管治疗。（2）患牙根管系统解剖形态复杂，无法完成根管治疗，如牛牙症、根管重度弯曲、根管钙化（图1）。排除标准：开髓后无出血或在冠髓切除后5 min内无法止血的患牙。本项研究通过天津医科大学口腔医院医学伦理委员会审批（批准号：TMUSHhMEC2017041），所有患者均签署知情同意书，告知治疗方案和可能预后。

Fig.1 Cases with complex anatomy of root canal system图1 根管系统解剖形态复杂病例

1.2 材料与器械 iRoot BP Plus生物陶瓷材料（Innovative BioCeramix Inc.，加拿大）；SE Bond复合树脂粘接剂（可乐丽，韩国）；Z350光固化复合树脂（3M，美国）；牙科显微镜（Leica，德国）。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 收集患者的基本资料，如有无自发痛、夜间痛、咬合痛等主观症状，以及客观检查结果，如患牙的探诊、叩诊、松动度及牙周情况，检查患牙龋坏程度并进行牙髓温度测试（冷、热诊）与牙髓电活力测试，拍摄术前X线根尖片（平行投照）。

1.3.2 手术处理 12例患者选择部分牙髓切断术。4%阿替卡因局部麻醉后，放置橡皮障，显微镜下去净洞壁腐质至近髓处，再次更换无菌器械去腐。露髓后，若出血鲜红且穿髓孔较小（直径≤0.5 mm），用预冷生理盐水棉球轻敷可在5 min内止血，则行部分牙髓切断术。使用无菌锐利挖匙扩大穿髓孔并将表层牙髓和感染牙本质去除1～2 mm，无菌生理盐水冲洗，去除组织碎屑，无菌棉球干燥，露髓孔处放置iRoot BP Plus，覆盖范围大于露髓孔直径2 mm，厚度＞1.5 mm，玻璃离子水门汀（GIC）覆盖iRoot BP Plus，SE Bond+Z350光固化复合树脂充填，调 ，抛光。拍摄术后X线片。常规医嘱，定期复查。手术过程见图2。

Fig.2 Procedures of partial pulpotomy图2 部分牙髓切断术操作过程

18例患者选择冠髓切断术。露髓后，若出血鲜红且穿髓孔较大（直径＞0.5 mm），或使用生理盐水棉球轻敷5 min无法止血的患牙，则行冠髓切断术。揭髓顶，充分暴露髓腔，更换新的无菌锐利挖匙去除冠髓至根管口水平，断面整齐，用3%NaClO棉球消毒轻敷止血，5 min内止血，生理盐水冲洗。去除组织碎屑，无菌棉球干燥，放置iRoot BP Plus，厚度约3 mm，GIC覆盖iRoot BP Plus，SE Bond+Z350光固化复合树脂充填，调牙合，抛光，拍摄术后X线片。手术过程见图3。

1.3.3 疗效评定 术后2周，3、6、12、24、36个月定期复诊，从临床与影像检查2个方面进行评估。临床方面包括主观症状（有无敏感、自发痛、夜间痛、咬合痛等）及客观检查（有无牙周袋、窦道，牙及根尖周组织对温度测试、电活力测试、叩诊的反应等），影像检查主要通过X线根尖片观察根管内是否弥漫性钙化、根尖周是否低密度影等。当临床无症状及影像检查显示牙根及根尖周正常时，即为成功［4］。

2 结果

30例患者中成功26例，失败4例，其中部分牙髓切断术组失败1例，冠髓切断术组失败3例。部分牙髓切断术组与冠髓切断组分别有1例患牙术后对冷刺激敏感，分别于术后2周与1个月发展为急性牙髓炎，选择抗炎止痛后拔除。冠髓切断组2例患者无任何自觉症状，但1年复查时发现颊侧窦道，牙髓电活力测试提示为死髓，选择拔除。X线根尖片：1年复查时发现2例患牙出现根尖周低密度影，10例患牙盖髓剂下方可见修复性牙本质形成，根管影像依然清晰，未见弥漫性钙化与根管变窄。见图4。

3 讨论

恒磨牙常因其解剖形态的异常，在根管治疗过程中易出现根管遗漏、台阶、穿孔、器械分离等情况，从而造成根管治疗失败［1］。此外，有些患者对根管治疗存在恐惧心理不愿接受根管治疗。牙髓组织病理学及牙髓生物学的研究揭示，牙髓炎症的临床诊断与组织病理学表现存在不一致性［5-6］。对因龋露髓的恒磨牙，在去除感染因素与控制炎症反应后，受损牙髓有可能会实现自我修复。因此，对于临床中因根管系统解剖形态复杂无法顺利完成根管治疗的患牙或不愿接受根管治疗的患者，可以采用活髓保存治疗。

Fig.3 Procedures of pulpotomy图3 冠髓切断术操作过程

Fig.4 Radiographic changes of root canal after partial pulpotomy and pulpotomy图4 部分牙髓切断术和冠髓切断术后患牙根管影像改变

盖髓材料在活髓保存治疗中至关重要。新型纳米生物陶瓷材料iRoot BP Plus主要成分包括硅酸钙、氧化锆、氧化钽、硫酸钙等，具有良好的生物相容性、抗菌性、流动性和亲水性［7］。与三氧化矿物凝聚体（MTA）相比，iRoot BP Plus具有更强的形成羟磷灰石的能力，能够更早地形成修复性牙本质，促进人牙髓细胞生物矿化、诱导成牙本质与成骨分化潜能、促进牙髓细胞早期增殖［8］。此外，iRoot BP Plus还能促进牙髓细胞的迁移，参与牙髓损伤的修复过程［9］。iRoot BP Plus的固化反应需要水的参与，口腔内的湿润环境不会影响材料的固化，在固化过程中材料体积不发生收缩，且不会随着时间的推移而溶解［10］。黄伟曼等［11］认为iRoot BP Plus较MTA具有操作次数少且简便、不使牙齿变色等优点，是临床上首选的盖髓剂，已被广泛应用于临床活髓保存治疗。

本文中所有活髓保存治疗病例在临床操作中均使用橡皮障隔湿。同时，术者将“无菌”观念贯穿于整个治疗操作过程。切髓时用锐利的器械，以避免对剩余牙髓造成积压损伤或防止造成粗大牙髓根尖部的离断。切髓后消毒止血，彻底冲洗去除残留组织与牙本质碎屑，以保证盖髓材料与牙髓组织直接紧密接触，不留空腔，避免微渗漏造成再感染。

本文中4例失败病例，分析其原因可能是在病例筛选时，主要关注患牙露髓后牙髓的出血状态、持续时间及止血能力等因素，而忽视了磨牙为多根牙，不同牙根有各自的牙髓状态。因此，活髓保存治疗中应使用牙科显微镜，利用其放大与照明作用可以保证在治疗过程中操作的精确性［12］；同时也有利于观察牙髓特别是多根牙牙髓的实际状态，进而评估切髓断面牙髓质地是否坚韧、牙髓是否坏死等，从而提高活髓保存治疗的成功率。

本文为临床中因患牙根管系统解剖形态复杂或患者不愿接受根管治疗从而无法完成根管治疗的龋源性露髓恒磨牙提供了一个新的简单可行的方法。由于纳入病例观察时间较短，新型纳米生物陶瓷材料临床应用时间亦不长，其远期疗效还有待进一步的研究。