脑卒中患者住院期间营养不耐受情况调查及腹泻的影响因素

蒋璐，黄帅，邓水莲

(南华大学衡阳医学院附属第二医院 神经内科，湖南 衡阳，421001)

脑卒中是一类由于脑供血动脉突然堵塞或破裂导致神经缺损的疾患，老年人较为多发，随着社会结构的改变，发病率也在不断上升[1]。脑卒中患者在住院治疗期间除了药物、手术治疗以外还会辅助康复治疗等，因为患者治疗周期长，其常伴有吞咽障碍导致无法正常摄入营养，所以常伴营养不良。肠内营养(EN)是指经胃肠道用管饲或口服方式给予患者营养支持，目前EN已成为临床首选的营养支持方式[2]。EN是否耐受是护理中的重要关注点，当患者出现肠内营养喂养不耐受(ENFI)如腹泻等情况时，会出现喂养量无法达标，从而产生不良的临床结局[3]。为给临床营养护理提供更有效的依据，本研究旨在调查脑卒中患者住院期间营养不耐受情况，以及分析腹泻的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2016年12月至2021年1月南华大学衡阳医学院附属第二医院收治的354例脑卒中患者为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准实施。入组标准：纳入标准：① 符合《2018版中国脑卒中诊治指南》[4]脑卒中诊断标准，且经脑CT和MRI确诊；② 首发脑卒中；③ 具有EN需求，营养筛查风险(NRS)[5]>2分；④ 患者和家属愿意签署知情同意书；⑤ 行EN前未发生腹泻。排除标准：① 合并全身系统性疾病、全身慢性疾病或伴有先天性疾病；② 伴有严重心脑血管疾病或其他器官性疾病；③ 心电图、肺功能、肝功能检查存在明显异常；④ 有胃肠道疾病史；⑤ 有EN禁忌证。其中女175例，男179例，年龄40～70岁，平均年龄为(52.48±5.15)岁；包含脑梗死138例，脑出血125例，蛛网膜下腔出血91例。根据患者是否发生腹泻情况分为发生组(46例)、未发生组(308例)，2组间一般资料的差异不具有统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 采用问卷形式收集患者的一般资料，并通过电子病历库收集患者早期的临床病历资料、护理资料，包括患者的年龄、性别、身体质量指数(BMI)、肠道感染情况、低蛋白血症EN量、EN速度、使用肠道菌群药情况、EN干预前禁食情况、滥用抗生素情况。

1.2.2 ENFI定义及分组 ENFI定义[6]：患者在行EN期间出现胃肠道症状，包括胃不耐受(反流、胃潴留、呕吐)和肠不耐受(腹泻、腹胀、便秘)情况导致患者中断或暂停治疗，使其在行EN后72 h能量未达目标量(每天83.7 kJ/kg)，则视为ENFI。调查脑卒中患者在住院期间ENFI发生情况，并统计其总发生率和腹泻发生率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 ENFI发生情况

ENFI的总发生率为41.81%(148/354)。首先，肠不耐受中的腹泻发生率最高，为12.99%(46/354)；其次为肠不耐受的腹胀，发生率为8.19%(29/354)；再次为胃不耐受中的反流、胃潴留，发生率均为5.65%(20/354)；最后为胃不耐受中的呕吐，发生率为5.08%(18/354)，以及肠不耐受中的便秘，发生率为4.24%(15/354)。

2.2 行EN期间腹泻发生情况

脑卒中患者在行EN期间发生腹泻为46例，其中排便次数为4～5次/d的占比最高(54.35%)，腹泻持续时间为1～3 d的占比最高(80.43%)，行EN后腹泻开始时间为1 d的占比最高(39.13%)，见表1。

表1 行EN期间腹泻发生情况(n=46)

2.3 脑卒中ENFI患者发生腹泻的单因素分析

肠道感染、低蛋白血症、EN量、EN速度、使用肠道菌群药、EN干预前禁食和滥用抗生素均为脑卒中ENFI患者发生腹泻的影响因素，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 脑卒中ENFI患者发生腹泻的单因素分析(n=354)

2.4 影响脑卒中ENFI患者发生腹泻的多因素Logistic回归分析

将肠道感染、低蛋白血症、EN量、EN速度、使用肠道菌群药、EN干预前禁食、滥用抗生素作为自变量，脑卒中ENFI患者发生腹泻作为因变量。多因素Logistic回归分析结果显示，肠道感染、EN速度>100 mL/h和滥用抗生素均是脑卒中ENFI患者发生腹泻的独立危险因素(P均<0.05)，而低蛋白血症、EN量>1 200 mL、使用肠道菌群药、EN干预前禁食均非脑卒中ENFI患者发生腹泻的独立危险因素(P均>0.05)，见表3。

表3 影响脑卒中ENFI患者发生腹泻的多因素Logistic回归分析

3 讨论

EN是治疗营养吸收障碍危急患者的重要手段之一，可满足其营养需求，促进身体恢复[7]。ENFI是EN实施过程中常见的问题之一，也是脑卒中患者在住院治疗期间最常见的并发症，表现为腹胀、腹泻和反流等症状，严重影响患者的营养摄取，甚至导致病死率增加[8]。现临床对于脑卒中患者ENFI的识别和评估标准尚未明确，使得预防ENFI已成为临床护理中一大难题。为确保EN可顺利实施，本研究调查了脑卒中患者住院期间ENFI发生情况，以及分析EN期间发生腹泻的因素。

3.1 脑卒中患者住院期间ENFI发生情况的调查及分析

有研究[9]显示，有60%的颅脑损伤住院患者存在吞咽障碍，无法正常摄入营养，导致营养不良，故对其采取有效的营养支持治疗至关重要。临床以EN作为首选的营养支持方式，其理念在于补充、支持和治疗，然而，脑卒中患者中的EN治疗过程并不顺利，通常由于患者神经功能受损、药物的影响等各种原因使胃蛋白大量减少，胃肠道功能下降，从而导致ENFI的发生。本研究的调查结果中显示：腹泻发生率最高，其次为腹胀、反流、胃潴留，提示行EN期间更易发生腹泻，该结果与部分研究结果相似，但略有不同，其原因可能是由于患者病情程度的差异与临床治疗和护理措施之间存在差异[10]。

3.2 行EN期间发生腹泻的因素分析

腹泻的发生通常与胃肠道功能的受损有密切关系，本研究结果显示，患者在行EN的初期就出现腹泻的发生率最高，且排便天数较短、排便次数少，考虑其与多种因素相关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，肠道感染、EN速度>100 mL/h和滥用抗生素是脑卒中ENFI患者发生腹泻的独立危险因素。其影响机制如下：① 肠内感染，大多数的脑卒中患者都伴有吞咽障碍，需要采用鼻饲的方式进食，大大增加了细菌潜入率；患者需要长期卧床、因疾病而导致抵抗力减弱，使肠道感染风险增高，腹泻发生率增高。② 肠道营养速度，EN输注速度过快易导致肠腔内渗透压过大，胃肠道分泌大量的水分使其发生水肿，刺激胃肠道蠕动，从而发生胃肠道症状，使腹泻发生率增高。③ 滥用抗生素，脑卒中患者治疗周期长，机体通常伴有感染需要服用大量的抗生素，而抗生素大量使用会导致患者的肠道菌群失衡，从而引发腹泻[11]。

3.3 护理对策

针对发生ENFI患者发生腹泻的独立危险因素实施相关护理干预。① 肠道感染干预及抗生素干预：护理人员需定期对患者的胃肠道状态进行评估，维护其胃肠道功能；护理过程中尽可能更加关注患者的体征变化，保持病房内的整洁及干燥，适量通风；嘱患者家属定期为患者进行个人卫生护理，并在允许情况下进行运动，避免感染；根据患者病情按照指征给予合理用药，减少抗生素的使用率。② 肠道营养干预：治疗前对患者进行EN评估，给予营养液供给。

综上所述，肠道感染、EN速度>100 mL/h和滥用抗生素是脑卒中ENFI患者发生腹泻的独立危险因素，可为临床护理提供预防依据，有效降低脑卒中患者住院期间腹泻的发生率。