双乌祛痛热奄包联合西医常规疗法对急性踝关节扭伤 患者肿胀疼痛的影响

李路广，史长龙，成永忠，刘劲松，吴钟凯，孟州令，程灏

1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.昆明卫生职业学院，云南 昆明 650600

急性踝关节扭伤在运动和锻炼时经常发生，占急诊科患者的3%～5%[1-2]。在踝关节扭伤急性阶段，肿胀和疼痛是最需要即刻注意的问题[3]。严重的肢体肿胀、疼痛可导致踝关节功能障碍，如未能得到适当处理，可能会发展为滑膜炎、关节僵硬、关节不稳以及持续的疼痛和肿胀[4]。目前，西医治疗急性踝关节扭伤多主张采用PRICE治疗原则，即保护（protection）、休息（rest）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）及抬高患肢（elevation）[5]。大多数学者认为早期冰敷对缓解疼痛、减轻肿胀极其必要。然而，中医认为寒性凝滞，易致气血凝结阻滞、涩滞不通；且寒性收引，可致筋脉收缩拘挛作痛、屈伸不利。因此，名老中医孙树椿教授并不主张在踝关节扭伤急性阶段进行冰敷[6]。中药热奄包热敷属中医传统外治法，其利用特定药物药性，配合热奄包温热之性，促使药物透皮吸收，直达病灶[7]。双乌祛痛方是在《中国外治妙方》双乌膏[8]的基础上加减化裁而来，被广泛应用于骨伤科疾病的治疗[9]。本研究在西医常规治疗基础上采用双乌祛痛热奄包治疗急性踝关节扭伤，观察其对患踝肿胀、疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1－12月中国中医科学院望京医院急诊骨科急性踝关节扭伤患者64例。采用随机数字表法将受试者按1∶1分为治疗组和对照组各32例。2组性别、患踝分布、损伤类型、年龄、病程、体质量指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经中国中医科学院望京医院伦理委员会审查批准（WJEC-KT-2018-033-P002）。

表1 2组急性踝关节扭伤患者一般资料比较

1.2 西医诊断标准

参照第四版《实用骨科学》[10]急性踝关节扭伤标准制定。

1.3 中医辨证标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[11]和《中医骨伤科学》[12]制定气滞血瘀证辨证标准。症状：受伤后踝关节肿胀、疼痛，活动时加剧；患侧踝关节活动受限，局部压痛明显，将足作内翻或外翻动作时，外踝或内踝处疼痛加重；伤后1～2 d局部皮下可见瘀斑，或可触及硬结。舌脉：舌红，或边有瘀点，脉弦。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄16～60岁，性别不限；③病程≤24 h；④入组前患者尚未接受治疗；⑤患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①踝关节X线片检查提示有骨折、脱位，且内翻应力位距骨倾斜角＞15°；②踝关节损伤为Ⅲ度，即关节处肿痛明显，关节功能丧失，距腓前韧带和跟腓韧带断裂，损伤2 h内出现蛋形水肿，应力试验阳性[13]；③合并有严重的心脑血管、肝、肾、消化道溃疡、造血系统等基础疾病；④对本研究药物过敏或严重过敏体质，损伤处有皮肤破损或皮肤病；⑤患有严重精神疾病不能配合治疗。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗

2组均遵循PRICE原则予西医常规治疗。①保护：扭伤后固定患踝，以保护关节；②休息：减少患处活动，防止肌肉及韧带重复损伤；③冰敷：对于病程未超过48 h者行冰敷治疗，即用塑料袋装入冰块，并用毛巾包覆冰袋后置于患处，每次15～20 min，冰敷期间每隔5 min观察患处1次，以避免冻伤，2次/d，间隔6～8 h，病程超过48 h后停止冰敷；④加压：每次冰敷结束后，患处用弹力绷带加压包扎以控制伤处运动，避免重复受伤动作，减少出血和渗出；⑤抬高：在受伤后48 h内嘱患者尽可能将患肢抬高。

1.6.2 治疗组

病程超过48 h开始采用双乌祛痛热奄包治疗。将双乌祛痛方（川乌60g，草乌、乳香、没药各30g，花椒、冰片、白芷各20g，延胡索40 g）粉碎后装入布口袋，用水淋湿药袋，将药袋置入蒸锅蒸30 min，取出药袋，稍凉（以患者能接受的最大热度为宜），将热奄包外敷于患处，并在其上放置一热水袋或热毛巾（防止热奄包过快冷却），每次热敷20～30 min，1次/d，连续治疗2周。

1.6.3 对照组

予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，批号VP2335）涂抹患处，早中晚各1次，每次间隔6～8 h，连续治疗2周。

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟评分法评分

于治疗前及治疗1、2周，采用视觉模拟评分法（VAS）[14]对2组患者踝关节的疼痛程度进行评价。用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。患者根据踝关节疼痛程度在标尺上画出相应位置，医师根据患者标注位置评分。分数越高表明疼痛越严重。

1.7.2 美国足踝骨科协会踝-后足评分

于治疗前及治疗1、2周采用美国足踝骨科协会踝-后足评分（AOFAS-AHS）[15]对2组患者踝关节功能进行评价。包括疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离5分，地面步行5分，反常步态8分，前后活动（屈曲加伸展）8分，后足活动（内翻加外翻）6分，踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）8分，后足对线10分，以上分数之和越低表明踝关节功能障碍越明显。

1.7.3 踝关节肿胀程度

于治疗前及治疗1、2周，测量2组患者双侧踝关节内外踝最高点间周长，患侧踝关节周长与健侧踝关节周长差值即为踝关节肿胀程度。

1.7.4 安全性指标

记录治疗期间出现的不良反应及其出现时间、程度、持续时间和处理措施。

1.7.5 复发情况

于治疗后1个月随访。经治疗后症状消失或缓解患者随访时再次出现患踝不适症状（VAS≥4分），即为症状复发，记录复发诱因。复发率（%）＝复发例数÷（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）×100%。

1.8 疗效标准

依据AOFAS-AHS[15]制定疗效标准。痊愈：症状体征消失或基本消失，改善率≥90%；显效：症状体征明显改善，90%＞改善率≥70%；有效：症状体征均有好转，70%＞改善率≥30%；无效：症状体征无明显改善，改善率＜30%。改善率（%）＝（治疗后积分－治疗前积分）÷（100－治疗前积分）×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验；计数资料以例数或百分数描述，采用卡方检验或Fisher精确概率法；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.75%（30/32），对照组为81.25%（26/32），治疗组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组急性踝关节扭伤患者临床疗效比较（例）

2.2 2组治疗不同时点视觉模拟评分法评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗1、2周VAS评分降低（P＜0.05）；2组治疗同一时点比较，治疗组治疗1、2周VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组急性踝关节扭伤患者治疗不同时点VAS评分比较（±s，分）

表3 2组急性踝关节扭伤患者治疗不同时点VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时点比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗组 32 6.63±1.39 4.16±1.35*# 1.84±1.35*# 对照组 32 6.53±1.22 4.91±1.20* 2.56±0.95* Z值 -0.332 -2.042 -2.152 P值 0.740 0.041 0.031

2.3 2组治疗不同时点美国足踝骨科协会踝-后足评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗1、2周AOFAS-AHS评分明显升高（P＜0.05）；2组治疗同一时点比较，治疗组治疗1、2周AOFAS-AHS评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组急性踝关节扭伤患者治疗不同时点AOFAS-AHS评分比较（±s，分）

表4 2组急性踝关节扭伤患者治疗不同时点AOFAS-AHS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时点比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗组 32 41.38±15.42 63.47±15.69*# 82.13±17.53*#对照组 32 42.28±14.14 55.66±13.80* 71.13±19.22*t值 -0.262 -2.217 -2.367 P值 0.793 0.027 0.018

2.4 2组治疗不同时点踝关节肿胀程度比较

与本组治疗前比较，2组治疗1、2周踝关节肿胀程度明显降低（P＜0.05）；2组治疗同一时点比较，治疗组治疗1、2周踝关节肿胀程度均明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2组急性踝关节扭伤患者治疗不同时点踝关节肿胀程度比较（±s，mm）

表5 2组急性踝关节扭伤患者治疗不同时点踝关节肿胀程度比较（±s，mm）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时点比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗2周 治疗组 32 18.84±8.57 9.69±4.45*# 4.22±1.88*# 对照组 32 17.63±7.55 12.41±5.38* 5.53±2.62* t值 0.603 -2.202 -2.306 P值 0.548 0.031 0.025

2.5 2组不良反应比较

2组治疗过程中均未见明显不良反应。

2.6 2组复发情况比较

随访时治疗组2例（6.67%）诉剧烈运动后自觉患踝疼痛不适。对照组6例（23.08%）诉每遇阴雨或寒冷天气出现患踝处疼痛不适感，另有3例（11.54%）诉剧烈运动后自觉患踝疼痛不适。2组复发率比较差异有统计学意义（χ2＝6.893，P＝0.009）。

3 讨论

研究表明，踝关节扭伤后对损伤部位进行冰敷可使小血管收缩，减少损伤部位出血，从而减轻局部炎症反应和组织液渗出，从而达到早期消肿、缓解疼痛的目的[16]，但冰敷疗法目前尚存争议，亦缺少强有力的循证医学证据[17]。Fullam等[18]对29名受试者分别在冰敷前后进行“星移平衡测试”，发现冰敷后踝关节前侧、后外侧和后内侧方向的稳定性降低。Takagi等[19]发现，冰敷会延缓大鼠损伤骨骼肌再生卫星细胞的分化，损伤骨骼肌中伴大量胶原沉积。高景华等[20]研究发现，在接受过冰敷治疗的踝关节扭伤患者中，部分年轻女性患者在冰敷后的几个月经周期内会出现痛经，另外有患者在伤后数年之内每遇寒冷或阴雨天会出现患踝疼痛或不适感。虽然冰敷疗法能快速有效缓解急性踝扭伤患者损伤后肿胀、疼痛，但冰敷后的不适症状也逐渐引起医者关注。

本课题组基于中医“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”理论，在PRICE治疗基础上联合中药热奄包治疗急性踝扭伤。中药热奄包疗法具有温经通络、利水消肿、活血止痛的作用，与特定中药联合应用，借助热奄包温热之性，促使中药定向高效吸收，直达病灶[7]。李军[21]使用中药热奄包治疗静脉曲张术后下肢水肿，发现能有效缓解患者下肢水肿。刘金虎等[22]研究发现，腰-硬联合麻醉后疼痛患者使用中药封包热敷疗法可快速有效地缓解疼痛症状。双乌祛痛方具有活血化瘀、行气止痛之功，是治疗骨伤科疾病的有效方剂[9]。

本研究显示，治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。2组治疗后各时点VAS评分均降低（P＜0.05），表明2组均能有效缓解患肢疼痛。治疗组VAS评分在治疗1、2周均低于对照组（P＜0.05），提示治疗组在缓解患者患肢疼痛方面优于对照组。2组治疗后各时点AOFAS-AHS评分均明显升高（P＜0.05），表明2组均能有效改善患踝关节功能。治疗组AOFAS-AHS评分在治疗1、2周均高于对照组（P＜0.05），提示治疗组在改善患踝关节功能方面优于对照组。同时，2组踝关节肿胀程度治疗后各时点均明显低于治疗前（P＜0.05），表明2组均能有效减轻患肢肿胀程度。治疗组踝关节肿胀程度在治疗1、2周均低于对照组（P＜0.05），提示治疗组在减轻踝关节肿胀程度方面优于对照组。另外，治疗组随访时的复发率明显低于对照组（P＜0.05），且对照组症状复发在阴雨、寒冷天气多见，这与高景华等[20]研究结果相符。本研究过程中，2组均未见明显不良反应，提示双乌祛痛热奄包治疗安全性较好。