益气活血方对创伤性颈髓损伤患者肠功能保护作用的临床研究

王凤英，乔若飞，尤莉莉，宋青凤

(河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院·河南 洛阳 471002)

创伤性颈髓损伤(traumatic cervical spinal cord injury，TCSCI) 是创伤外科较为常见的严重损伤，并发症多且预后较差，具有较高的病死率[1]。肠道功能障碍是其常见的并发症之一，临床表现主要为腑气不通、腹胀、纳差等[2]，如不及时有效治疗，可导致营养障碍、菌群失调、伤口愈合不良，甚至多器官功能障碍综合征等严重并发症，不但增加患者的痛苦，也影响患者的康复。如何安全有效地防治颈髓损伤患者的肠功能障碍，是影响患者预后的重要且亟待解决的问题，也是促进机体功能恢复的一个重要环节。益气活血方为本院主任中医师李良业经验方，临床主要应用于骨创伤后气虚血瘀证患者，本研究旨在探讨中药益气活血方对创伤性颈髓损伤患者肠功能保护作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年3 月—2019 年12 月河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)重症医学科收治的创伤性颈髓损伤患者86 例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组43 例。治疗组男性34 例，女性9 例；年龄25～64岁，平均(36.33±6.54)岁；损伤部位为颈3/4者11 例，颈4/5者18 例，颈5/6者9 例，颈6/7者5 例；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)为(15.32±3.54)分；创伤严重程度评分 (ISS评分)为(16.03±4.20)分。对照组男性31 例，女性12 例；年龄22～65 岁，平均(35.16±5.67)岁；损伤部位为颈3/4者10 例，颈4/5者17 例，颈5/6者11 例，颈6/7者5 例；APACHEⅡ评分为(14.39±4.01)分；ISS 评分为(15.40±5.29)分。两组患者性别、年龄及损伤部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者一般资料对比无统计学差异(P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属知情同意。

1.2 诊断标准 颈部脊髓损伤诊断标准参照美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制订的脊髓损伤神经学分类国际标准[3]。

1.3 纳入标准 1)符合颈部脊髓损伤诊断标准，脊髓损伤Frankel分级为A～C级；2)影像学检查显示均有相应节段颈髓明显受压、MRI信号异常；3)依从性好，能按要求完成试验者；4)患者或家属知情同意。

1.4 排除标准 1)无其它部位合并伤；2)无严重脑、心、肺、肝、肾等器质性疾病及血液病史；3)治疗未超过1周出院者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用常规治疗方法：对有手术指征者，早期给予复位固定、椎管减压等手术治疗，同时应用激素、脱水剂及神经营养药物，出现肠功能障碍后给予泻剂、灌肠、新斯的明、甲氧氯普胺等改善症状。治疗组在常规治疗基础上，早期加用益气活血方汤剂口服。益气活血方：黄芪30 g，肉桂6 g，桃仁9 g，红花9 g，丹参30 g，三七粉5 g(冲服)，生大黄6 g(后下)，水蛭9 g，每日1剂，水煎取汁300 mL，分两次服，由本院中药房提供并煎制而成，两组疗程均为7 d。

2.2 观察指标

2.2.1 腹内压、APACHEⅡ评分及肠功能评分 采用膀胱测压法测定腹内压。采用APACHEⅡ评分系统进行APACHEⅡ评分。肠功能评分参照1995年我国重修的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[4]：①腹部胀气、肠鸣音减弱为1分；②腹部高度胀气、肠鸣音接近消失为2分；③麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血(具有1项即可确诊)为3分。

2.2.2 血清二胺氧化酶(DAO)活性 采用分光光度法测定血浆DAO活性，试剂盒购于Sigma公司，参照试剂盒说明进行检测。

2.2.3 血浆D-乳酸、内毒素(ET)含量检测 采用酶联免疫吸附法(ELISA法)测定血浆D-乳酸浓度，试剂盒购于Sigma公司；采用鲎试验定量比浊法检测血浆中ET含量，试剂盒购于北京金山川科技发展公司。

2.2.4 药物不良反应 观察患者有无如出血、皮疹、瘙痒等症状，治疗前后检查肝肾功能、凝血功能、血小板各1次以观察药物不良反应。

3 结果

3.1 两组患者不同时间点腹内压、APACHEⅡ评分及肠功能评分比较 见表1。

表1 两组患者不同时间点腹内压、APACHEⅡ评分及肠功能评分比较

3.2 两组患者不同时间点DAO、D-乳酸浓度及ET水平比较 见表2。

表2 两组患者不同时间点DAO、D-乳酸及ET水平比较

3.3 两组患者药物不良反应 治疗过程中，患者无出血、皮疹、瘙痒、胸闷等症状发生，治疗后化验肝功能、肾功能、凝血功能均无明显异常。

4 讨论

创伤性颈髓损伤是一种致命的创伤，除导致四肢瘫痪以外，常继发一系列并发症，如咳痰困难、肺不张、肺部感染、便秘、肠屏障功能减弱或者丧失、大便失禁、自主反射失调等[5]，其中肠功能障碍是临床常见的并发症之一，是颈髓损伤患者治疗过程中面临的主要问题[6-7]。颈髓损伤后肠道功能障碍，大量内容物在肠道潴留，可造成肠道内毒素移位，增加全身炎症反应综合征以及多器官功能障碍的发生率[8]。改善恢复颈髓损伤患者的肠道功能至关重要[9]，可有效提高患者的生活质量及预后。目前西医治疗主要是给予接触刺激性轻泻剂、骶神经电刺激、灌肠及新斯的明、甲氧氯普胺、氨吡啶等改善其症状，但此类药物对早期预防及远期效果均不十分理想。“治未病”是中医学重要的防治思想，包含“已病早治，防其传变”，此即强调疾病的早期治疗。在疾病初期，一般病位较浅，病情较轻，对正气的损害也不甚严重，故早期治疗可达到易治的目的。同时中医药强调整体治疗，在防治肠功能障碍方面具有独特优势。

根据颈髓损伤后肠道功能障碍的临床特点，中医将其病因归为督脉损伤，经气不利，气滞血瘀，脉络瘀阻，致大肠气血阻滞，传导失司，糟粕排泄异常。此外，肝气郁结，气机不利，壅滞肠道，而形成便秘。其病位在督脉，与肝、肾、大肠功能失调密切相关。病理因素则与气、血、湿、热、虚相关，因而在治疗上以益气活血、祛瘀通督、通腑祛浊为要点。益气活血汤方为本院主任中医师李良业经验方，主要成分为：黄芪、肉桂、桃仁、红花、丹参、三七粉、大黄、水蛭等。其中桃仁、红花、丹参、三七粉都有很好的活血化瘀通脉作用；黄芪、肉桂具有益气回阳活血、生肌益髓之功效；水蛭破血逐瘀，可降低血小板活化程度，改善血液流变学指标[10]，诸药合用，可以起到活血化瘀、通督祛浊之功效。

二胺氧化酶 (DAO)是人和所有哺乳动物肠黏膜上皮绒毛中具有高度活性的细胞内酶，以小肠活性最高，在其它组织或细胞中几乎不存在。生理状态下血浆中DAO活性很低，因此可以通过测定血DAO的活性变化反映小肠黏膜上皮细胞成熟度、完整性，以及肠道损伤和修复情况。当肠黏膜生物屏障受损时，肠道中细菌产生的D-乳酸通过受损的肠黏膜经循环入血，故血D-乳酸浓度可反映肠黏膜损伤程度和通透性的改变[11]，评估肠黏膜状态，上述两种指标成为目前客观评价肠屏障功能较好的指标[12]，且血清DAO 水平与APACHEII 评分、死亡率有一定相关性，血清DAO 水平对疾病的严重程度及预后有一定的预示作用[13]。本研究结果显示：创伤性颈髓损伤后患者的DAO、ET、D-乳酸、腹内压及肠功能评分均有不同程度的升高，证实创伤性颈髓损伤后肠道功能发生继发性损伤。与对照组同一时间点比较，治疗组治疗后3 d ET、肠功能评分及治疗后7 d的DAO、ET、D-乳酸、腹内压、APACHEⅡ评分、肠功能评分均明显降低，说明益气活血中药对创伤性颈髓损伤患者的肠功能具有很好的保护作用。

在本研究中，未发现中药益气活血方的不良反应。由于本研究纳入的病例尚少，且入选病例均为本院颈髓损伤住院患者，患者来源及诊治的局限性可能导致一定的偏倚而影响结果的推广。因此，需要更大样本量的多中心研究进一步验证本研究结果是否可用于所有创伤性颈髓损伤患者，中药益气活血方的肠保护作用机制尚需进一步深入研究。