程循江诊治腹胀同症异治医案3则

高芳颖，孙成力，程循江

1上海市宝山区中西医结合医院全科医学科，中国 上海，201999；2天津市程循江中医诊所，中国 天津，301600。

人有气化（新陈代谢）、形质（体质）和神志（精神活动）。中医临证首先要区分气化病（功能性疾病）、形质病（器质性病变）、神志病（精神类疾病），否则极易造成误诊误治。临床上患者以主诉“腹胀”就诊在门诊很常见，腹胀可以是最多见的胃肠功能紊乱、慢性浅表性胃炎（气化病），还可以是胃、腹或者盆腔疾病，如胃肠道息肉、胆囊结石、溃疡、肿瘤等疾病（形质病），也可以是抑郁、焦虑、神经官能症等疾病的关联症状（神志病）[1]。所以临床鉴别腹胀是形、气、神病是避免临床误诊误治必不可少的思维判断，也是诊断疾病的最关键环节。太湖学堂强调“病证症有机结合，形气神一体同调”[2]，为我们中医临床诊治疾病提供了一个先进的思维模式。现整理程循江医师诊治腹胀的医案三则，希望与同道交流，共同学习，若能抛砖引玉，当为甚幸。

1. 典型医案

1.1 腹胀神气同病案

段某，男性，35岁。2020年5月25日就诊。患者腹胀多日，脐周隐痛，伴反酸，有烧灼感，胃胀满，唇麻，口粘，晨起口苦，两肋胀痛，下腹隐痛。纳可，三餐不规律，素喜饮冷，但坐凉板凳则腹泻，大便粘滞不畅，黏马桶，一日3~4次，矢气多且臭，小便色黄。心悸身重，头痛头昏，时有鼻塞，长期熬夜，寐浅梦多，凌晨3~5时易醒，神疲思睡，夜眠流涎，烦躁易怒，健忘焦虑；手脚偏冷，多汗动甚，手足心出汗明显。舌润边肿齿痕尖凹，舌下红有结节（图1）。脉左弱右缓滑。

辨病：厥阴病。辨证为厥阴寒热错杂证，治以暖肝散寒，理气除胀，兼调情志。处方：

图1 腹胀神气同病案舌苔图

乌 梅20g 川 椒 3g 细 辛3g 黄 连6g

黄 柏6g 干 姜6g 肉 桂6g 熟附子6g

党 参15g 炒白术20g 云 苓20g 当 归3g

木 香10g 香 附10g 苏 叶12g 炒槟榔10g

乌 药15g 炙甘草6g

10剂，水煎内服。

2020年6月5日复诊：诉服上药后矢气多，小腹偶尔轻度作胀，大便一次，成形且畅，仍有口臭反酸，夜间流涎。舌红，边肿胀，右脉缓滑，左脉寸弱关弦滑弱尺沉弱。手心汗出。初诊方稍作加减：

乌 梅20g 川 椒 3g 细 辛3g 黄 连6g

黄 柏6g 干 姜6g 肉 桂6g 熟附子6g

党 参15g 炒苍术20g 炒白术20g 云 苓20g

当 归3g 苏 叶12g 木 香10g 香 附10g

乌 药20g 炒槟榔9g 炙甘草6g 炒神曲15g

法半夏10g

继进10剂。

按语：腹胀原因很多，需要根据症状别阴阳定六经。根据聚类法，首先根据疾病的阴阳属性分阴阳两类，从而将诊断确立于三阴或三阳之中。接着根据疾病的病位不同，采取纳入法或排除法，明确病发于何经，进一步缩小诊断目标，然后根据阳经之在经在腑或阴经之寒化热化，以及兼证、杂证的有无，最终确定其病证类型及选方用药[3]。此患者怕冷恶寒，很容易辨证属三阴病变。按照《吴述伤寒杂病论研究》三阴递进的理论[1]，此人舌润边肿有齿痕，舌尖凹，舌下红有结节，口苦神疲，至少已至少阴，兼有左脉寸弱关弦滑弱尺沉弱，根据太湖“抓独法”左侧关脉无力定为厥阴病，且以气化病为主，兼夹神志问题。三阴在经在脏，寒化热化，三阴递进，故该患者必兼有少阴太阴问题，病位在肝脾肾，病本为虚寒，标证相火旺。患者久泄、早醒、烦躁、焦虑，舌红，左关微弱，故选乌梅丸最佳。乌梅丸主厥阴在脏，三阴虚寒，龙雷火奔，寒热错杂。研究表明，乌梅丸为主治疗溃疡性结肠炎有较好效果[4]。香苏散疏肝行气，散寒和胃。五磨饮子主入厥阴，即可疏肝理气调畅情志，又能解除胃肠平滑肌痉挛治疗腹痛腹胀。此人大便不畅，故用木香、槟榔（芍药汤义）通因通用，湿浊积滞排出则泄止便畅。若太阴脾阳不足，久则及肾，肾阳亏虚，证见：腰酸，肢冷，晨泄等证，方如附子理中汤[5]，厥阴含有少阴太阴病变，故处方也含有附子理中汤。“上火下水，阻于中宫，遂成天地否象，故名曰痞”, 治以半夏泻心汤随气血水火之偏离化载[3]。后方加半夏，又有半夏泻心汤和砂半理中汤除胀止泻的结构在里面[6]。神曲可消食解表，又有调神的作用。初诊以散寒理气为主，待症状缓解后可温补为主，理气为辅，急则温之，缓则补之。

1.2 腹胀气化病案

杜某，女，44岁。2020年5月18日因“腹胀半年伴嗳气”就诊。患者腹胀于某中医院服中药三月不效。平素腹部怕冷，进食凉食则腹胀不适加重，四肢逆冷，大便可。月经提前3~4天，目前月经来潮，伴痛经，夹杂少许血块。手心潮，腹部叩诊如鼓。舌苔白腻，舌中有裂（图2），右脉弦细弱，左脉寸弱关沉弦细尺沉弱。辨病属六经厥阴病。辨证为厥阴寒化证，兼有中焦痰湿并阳明燥化。治以暖肝散寒，温中化湿，兼养胃阴。处方：

吴茱萸6g 木 瓜9g 苏 叶30g 生 姜30g

炒槟榔12g 青 皮10g 陈 皮10g 厚 朴30g

法半夏15g 炙甘草6g 党 参10g 木 香12g

香 附12g 乌 药30g 百 合20g 盐杜仲20g

炒神曲20g 大腹皮30g 川 芎10g

7剂，水煎内服。

图2 腹胀气化病案舌苔图

2020年5月25日复诊，患者服药后腹胀大减。舌苔略黄腻，舌中裂纹消除。处方：

吴茱萸6g 木 瓜9g 苏 叶30g 生 姜30g

炒槟榔12g 青 皮10g 陈 皮10g 厚 朴30g

法半夏15g 炙甘草6g 党 参10g 木 香12g

香 附12g 乌 药30g 百 合15g 盐杜仲20g

炒神曲20g 大腹皮30g 川 芎10g 高良姜10g

7剂，水煎内服。

按语：据主证和左关脉沉弦细弱，六经定位厥阴，以厥阴虚寒为主，兼阳明气滞；舌中裂纹，舌苔黄腻，兼有中焦痰湿化热并阳明燥化。选方以鸡鸣散温经散寒，化湿和胃，合厚朴生姜半夏甘草人参汤理气降逆为主，健脾助运为辅，此方为治疗脾虚阳明腹胀专方，并用五磨饮子、良附丸、百合乌药汤疏肝解郁化裁。方中含有吴茱萸汤治疗“厥阴寒呕少阴利”，散寒止痛，对虚寒胃痛效果显著[7]。五磨饮子、百合乌药汤也是厥阴的处方，消除腹胀效果较好[8]。五磨饮子与厚朴生姜半夏甘草人参汤合用对于运动障碍性消化不良有很好的疗效[9]。厚朴生姜半夏甘草人参汤的剂量在临床常根据患者的病情可灵活变化，急则治其标，重用厚朴。后期腹胀缓解，则厚朴、半夏减量，人参、甘草等可逐渐加量。杜仲补肾不助湿，寒湿、湿热均可应用。大腹皮为腹胀专药，促进胃肠动力[10]。方中吴茱萸[11]、香附、乌药、木瓜等药均有解痉止痛作用，既能治疗厥阴虚寒之本，又能解痉止痛治标，可谓选药精炼。

1.3 腹胀形质病案

徐某，男，69岁。2020年4月29日因“腹胀不通气感，脐周为重”就诊。患者曾于某中医院治疗前列腺增生症，服用中药后发生腹胀。平素大便每日2~3次，软便且畅，矢气渐少，肛周潮湿。素小便频，小腹胀满伴压痛不适。叩诊腹不胀。舌下红，染苔（图3），右脉大弦，左脉寸关弦滑尺弦细涩长。2020年4月29日天津市静海区中医医院查泌尿系超声：前列腺增生，膀胱壁粗糙增厚。呼气试验 dpm=510 阳性++ 。初诊辨证为肝郁气滞，肾虚湿热。暂予疏肝理气，化湿泻浊。处方：

图3 腹胀形质病案舌苔图

乌 药15g 木 香15g 炒枳实10g 槟 榔 10g

制大黄10g 火麻仁20g 党 参15g 炙甘草6g

姜厚朴30g 蜜桑白皮10g 炒苦杏仁10g

炒紫苏子10g 炒莱菔子10g 炒王不留行15g

虎 杖20g 川牛膝20g 金钱草30g 萹 蓄30g

瞿 麦20g 醋莪术10g

5剂，水煎内服。

5月7日复诊。疗效不显著，改下方厚朴生姜半夏甘草人参汤为主理气消胀：

厚 朴 30g 生 姜30g 法半夏15g 炙甘草6g

党 参10g 木 香10g 砂 仁10g 乌 药20g

大腹皮30g

5剂，水煎内服。

5月19日三诊。疗效仍不显著，考虑是不是前列腺炎所致腹部不适感，遂改变思路，直取其病（前列腺炎），随证加减。辨证属湿热下注，瘀阻下焦。治以清利湿热，活血化瘀。处方：

茵 陈30g 黄 芩9g 肉 桂6g（后下）

知 母10g 黄 柏10g 补骨脂20g 土茯苓50g

白花蛇舌草30g 生薏苡仁30g 王不留行20g

川牛膝30g 升 麻6g 苍 术15g 甘 草6g

木 香10g

5剂，水煎内服。

2020年5月25日四诊，患者反馈其腹胀明显改善。处方：

茵 陈30g 黄 芩9g 肉 桂6g 知 母10g

黄 柏10g 补骨脂20g 生黄芪40g 赤 芍20g

防 风12g 升 麻6g 白花蛇舌草30g

土茯苓60g 苍 术15g 生薏苡仁30g

川牛膝30g 王不留行20g 青木香10g 甘 草6g

牡丹皮9g 蒲公英50g

5剂，水煎内服。

按语：本案为前列腺炎患者，患者自觉腹胀不矢气，实际是前列腺增生及炎症放射扩散造成的，叩诊不胀可证实。前医处方已有治疗前列腺炎和增生的的药物，以致初诊没有方向，但是前医处方清利湿热力量明显不足（舌脉偏实），三诊直取其病（前列腺炎），辨证论治（湿热下注，瘀阻下焦），以茵陈四妙散、滋肾通关散、加味黄芪赤风汤加减五剂明显取效。滋肾通关散可治疗前列腺炎及前列腺增生，也是名老中医张琪教授的常用方[12,13]。加味黄芪赤风汤有较好的的益气活血作用，可调节免疫，加强抗炎、抗纤维化等效果[14]。大剂量土茯苓泻浊排毒，清利湿热[15]，合用白花蛇舌草协同增效，有较好清利湿热、抗感染的效果[16]。该病例提现了太湖的“病证症有机结合，形气神一体同调”治病大法。

2 结语

以上三则医案均充分体现太湖的“病证症有机结合，形气神一体同调”理论体系，病例三还体现“直取其病，辩证论治”的太湖特色。程循江医师对太湖学术思想和理论基础掌握较扎实，并能临证把古今各家理论融会贯通活学活用，充分说明我们现代中医一定要守正创新，与时俱进，深入学习中西医学知识，进而汇通中西，不能总是站在古人的思维模式上学习中医和看待中医，而要多角度认识人体和疾病。正如太湖所提倡和强调的“病证症有机结合，形气神一体同调”，只有这样我们才能真正做到中医的“个体化”和“精准化”，提高临床疗效。