应用动态骨牵引外架治疗近指间关节僵硬的疗效分析

詹金昌，林跃，陈晚霞

（东莞康华医院 手足血管显微外科，广东 东莞 523083）

手是人类日常生活和劳动的重要器官，较身体其他部位暴露的机会多，因而出现受伤的几率也较其他部位高。在创伤病例中，国外急诊手外伤所占比例为15.0%～28.6%，国内创伤急诊中手外伤发生率更高，东莞据统计高达53.7%[1]。手部功能中，近节指间关节被称为手指运动解剖和功能位点所在，一般活动度从轻度过伸至100°～110°，是手部活动范围最大的关节[2-3]。而近指间关节僵硬是手外伤常见的并发症，其治疗仍是目前手外科的难题之一，现有的治疗手段是手术松解和系统的康复治疗[4]，但其治疗时间长，治疗效果不理想，预后不良，对患者的生活及劳动造成严重影响。因此，寻求一种针对近指间关节僵硬行之有效、操作简便、效果确切的治疗方法，成为临床急需解决的问题。临床实践表明，指间关节僵硬后给予关节适当牵引，能防止关节及其周围组织进一步挛缩，获得更好地关节活动度[5]。本研究使用动态骨牵引架治疗近指间关节僵硬，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月-2020年1月在本院治疗的50例近指间关节（PIPJ）僵硬患者为本次研究对象，采用随机分组法分成两组。对照组（25例）与观察组（25例），男41例，女9例，年龄20～59岁，平均（37.29±5.23）岁；左手15例，右手35例；示指12例，中指14例，环指15例，小指9例；两组在年龄、性别、左右手等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过我院伦理委员会审批，患者自愿加入研究同时签署知情同意书。

入选标准：⑴外伤性近节指间关节僵硬的患者；⑵手部伤口愈合；⑶病程＞3个月；⑷手部骨折部位和软组织损伤部位可承受适度被动牵伸。

排除标准：⑴同时伴有肌腱神经血管损伤；⑵多发性指骨骨折；⑶骨折复位欠佳，关节面严重破坏或不匹配；⑷伴有其他位置骨折；⑸无法配合功能锻炼的患者。

1.2 治疗方法

对照组采用常规康复方法。首先对患手湿热敷20 min，再推按瘢痕10 min，力度以能带动僵硬的皮下组织为宜；之后配合滑动、滚动等牵伸关节的手法松动关节30 min，并加强关节附属运动和生理运动；手法治疗完毕后用冰袋冷敷10 min，每日治疗3次，共8周。

观察组采用动态骨牵引外架牵引+康复治疗。动态骨牵引外架安装：麻醉下，克氏针1于近节指骨头旋转中心垂直指骨纵轴横行穿针，克氏针2于中节指骨远端垂直指骨纵轴横行穿针，距皮肤0.5 cm向远端折成90°，远端折成弯钩，克氏针1弯钩位于远端，两侧弯钩远端指间的跨度为2.5 cm。克氏针1、2两个弯钩用橡皮筋牵引，术中调整牵引力，以牵开指间关节1.0～2.0 mm为宜。需要行受累关节活动训练时，牵引架可沿轴向活动，手指关节可进行主动及被动屈伸训练。牵引后若出现轴线不稳定，向掌或背侧移位时，可于中节指骨远端再垂直指骨纵轴横行穿针置入克氏针3，折成圆扣固定克氏针1、2，维持牵引轴线，手指关节可进行主动及被动屈伸训练。术后处理：术后第1、7、14天复查X线片并调整牵引张力，以牵开指间关节间隙1.0～2.0 mm为宜。术后次日开始在持续牵引状态下同步进行受累及邻近指间关节的主被动及抗阻力训练，根据肿胀情况，逐步增加活动强度，牵引治疗时间4周。术后4周拆除牵引架，同对照组一同进行康复训练。

1.3 观察指标和疗效判定

观察指标：⑴PIPJ活动度；⑵TAM（Total Active Movement）（中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准）[6]评分；对手指客观运动功能进行评价，即总主动活动度测定法，将掌指关节（MP）、近指间关节（PIP）、远指间关节（DIP）的屈曲角度之和，减去掌指间关节（MP）、近指间关节（PIP）、远指间关节（DIP） 的 伸 直 角 度 之 和 。 TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）。

评定标准：优：活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：TAM＞健侧的 50%；差：TAM＜健侧的 50%；优良率=（优的例数+良的例数）/总例数×100%；⑶满意度评估：满意、尚可、不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据资料进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，频数小于5使用校正卡方检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PIPJ活动度比较

两组治疗前PIPJ活动度差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组及对照组PIPJ活动度均较前好转（P＜0.05），观察组PIPJ活动度明显优于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组PIPJ活动度比较（±s，°）

表1 两组PIPJ活动度比较（±s，°）

组别 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 48.3±7.2 70.2±5.9 11.76 ＜0.05观察组 45.3±7.5 79.2±5.3 18.46 ＜0.05 t值 1.44 5.80 P值 0.156 ＜0.05

2.2 两组TAM评级比较

采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，观察组优良率高于对照组，优+良例数与可+差例数采用矫正卡方检验，差异有统计学意义（P=0.034＜0.05，表 2）。

表2 两组TAM评级比较（n,%）

2.3 两组满意度比较

采用问卷调查，患者对疗效等级分为满意、尚可、不满意。满意率=该组满意人数/该组总人数×100%。观察组满意率高于对照组，使用卡方检验，差异有统计学意义（P=0.044＜0.05，表 3）。

表3 两组满意度比较（n,%）

典型病例：患者 男，28岁，右手示指近节指骨骨折术后4个月，右手示指指间关节屈曲僵硬，行康复治疗1个月后活动度无明显改善，屈曲40°僵直（图 1，2），行指骨动态骨牵引术治疗（图 3-6），术后行康复治疗，术后3周活动度明显改善，手指可握空拳（图 7，8）。

图1,2 术前外观

图3,4 指骨动态骨牵引术

图5,6 动态牵引术后X线片

图7,8 动态牵引术后功能

3 讨论

近节指间关节在手部功能中具有重要作用，是手部活动范围最大的关节。近节指间损伤，其关节间隙小、附属结构细小且精细复杂，若伴有骨折，骨块难以复位及牢固固定，因此，临床上治疗较困难[7]。近节指间关节创伤后修复经过增生、机化、粘连过程，极易造成关节囊、韧带挛缩粘连。Green A等[8]认为，若近指间关节固定超过3～4周，易出现关节僵硬。故如何防治近指间关节僵硬有重要的意义。近指间关节僵硬的治疗手段是系统的康复治疗和手术松解，在传统的康复理疗中，强调指间关节的主动及被动活动，而研究表明[9]，给予关节适当牵引，能防止关节及其周围组织挛缩，获得更好的关节活动度。

本研究中，使用动态骨牵引外架治疗近指间关节（PIPJ）僵硬的观察组，治疗后PIPJ活动度、TAM评级及患者满意度均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，对僵硬的近指间关节行动态牵引，配合常规康复训练，能提升治疗效果，让患者更快康复，恢复生活自理能力。

本研究使用动态骨牵引外架治疗指间关节僵硬，其机理如下：⑴可通过附着于骨折块的骨膜、韧带或掌板等软组织的牵张力来复位骨折和关节脱位，减轻关节面轴向应力，避免关节面塌陷，预防和矫正关节畸形[10]；⑵缓解软组织的紧张和回缩，阻止瘢痕增生及进一步挛缩。使用动态骨牵引外架治疗近指间关节僵硬可根据关节僵硬的位置调节牵引的方向，并根据关节僵硬的程度调节牵引的力量和时间。另该装置安装操作简便、体积小，便于操作及活动。

综上所述，采用动态骨牵引外架配合治疗近节指关节僵硬患者，能有效提升康复效果，促进指关节活动功能恢复，获得良好的关节活动度，并减轻患者的痛苦，更快回归到正常生活及工作中，临床实用性强，值得推广应用。