现场作业管理混乱 盲目施救致5死15伤

文/金昌市应急管理局 图/徐建军

2018 年10 月5 日上午11 时左右，甘肃省金昌市金川区的金川集团股份有限公司热电分公司，在进行热电一车间6 #锅炉检修过程中，发生一起中毒和窒息事故，造成5 人死亡、1 人重伤、14 人轻伤，直接经济损失548 万元。

事故经过

热电分公司热电一车间共有6 台75 t/h 电站锅炉。2018 年10 月5 日，热电一车间准备实施6 #锅炉空气动力场实验，当时车间内只有5 #锅炉在运行。

10 月5 日上午6 时左右，热电一车间集控班值班长填写送电操作票，并安排2 名操作人员执行送电任务。6时30 分左右，脱硫燃运班值班长和监盘员开启6 #锅炉烟道出口的挡板，监盘员在地表监护。

8 时50 分左右，锅炉班班长、司炉兼现场监护人和山东军辉公司现场负责人进入6 #锅炉炉膛，经检查发现脚手架平台的竹跳板数量不足且未固定。现场安排4名施工人员进入6 #锅炉炉膛加固脚手架平台，因竹跳板不够，另安排其他施工人员拉运竹跳板。

10 时50 分左右，拉运竹跳板的施工人员将竹跳板拉到6 #锅炉现场并起吊至标高8 m 平台处，通过人孔口看到炉膛标高12 m 处脚手架平台上躺着2 人，现场呼叫时没有反应，便通知现场负责人，现场负责人答复去现场查看。

之后，2 名员工进入6 #锅炉捞渣机口，查看脚手架整改情况时也失去意识。到达现场的施工人员，在未佩戴劳动防护用品的情况下从捞渣机口进入6 #锅炉施救，相继晕倒在炉膛。

事故造成4 名进入6 #锅炉进行空气动力场实验平台加固作业的施工人员及首先到现场的1 名现场负责人死亡，15 名烟气（一氧化碳）中毒人员分别收治于八冶医院和金川公司职工医院，截至2018 年10 月16 日，15名受伤人员全部治愈出院。

事故性质及原因

经调查认定，金川集团股份有限公司热电分公司“10·5”中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

事故直接原因

一是热电一车间为配合山东军辉公司进行空气动力场实验，于10 月5 日6 时30 分左右开启了6 #锅炉出口挡板，而6 #锅炉引风机在当日11 点之前一直处于关闭状态，导致5 #锅炉燃烧产生的一氧化碳等有毒害气体在长达约4.5 个小时内倒灌至6 #锅炉炉膛，同时，因当天5 #锅炉负荷调整导致燃烧工况不稳定，造成烟气中一氧化碳含量短期内增高。

二是现场施救人员在未佩戴呼吸器具情况下盲目施救，致使事故伤亡扩大。

事故间接原因

1.山东军辉建设集团有限公司

一是对公司资质证照管理混乱，违法违规出借本单位特种设备安装改造维修资质。

二是未按照投标书承诺配备项目管理人员，检修项目现场管理混乱，雇用的安全管理人员不具备相应资质。

三是未按规定落实有限空间作业规定，作业人员进入炉膛作业前，未进行安全交底、未办理相关作业票、未进行气体检测、未配备空气呼吸器等防护装备。

四是安全教育培训严重不到位，作业人员安全意识和应急处置知识欠缺，在事故发生后盲目施救，造成事态扩大。

2.金川集团公司热电分公司热电一车间

一是对外来施工单位及人员管理缺失，未有效制止施工单位违章作业的行为。

二是对作业现场安全监护不到位，虽配备旁站监理和安全监护，但未对施工作业人员进行安全确认，对未办理相应作业票证进入有限空间作业的行为未能及时有效制止。

三是车间管理人员对施工单位未办理相关审批手续的行为未及时发现并采取对应措施。管理人员和职工的事故处置能力和救援常识欠缺。

四是车间各班组之间职责设置不合理，锅炉出口挡板和引风机分别由不同班组负责启停和维护，操作步骤衔接不顺畅，不能有效落实出口挡板和引风机同时启动的规定。

五是风险管控及隐患排查不全面，特别是对高处作业、危险场所等作业存在的风险管控不够，对检修作业中可能出现有毒烟气倒灌这一重大隐患未能及时有效辨识，其中6 #锅炉出口挡板远程控制装置长期损坏，未及时督促维修。

3.金川集团公司热电分公司

一是责任区划分不合理，责任区领导对所属责任区安全生产管理不到位，责任区成员履职不到位，对现场检查不细致，执行制度不严格。

二是检修项目招标完成后对中标单位审查把关不严，未及时发现外来施工单位的资质挂靠行为，未发现检修作业现场实际管理人员与中标澄清书中配备人员不相符的情况。

三是对作业现场安全管理混乱等情况失察，未发现施工单位安全管理人员不具备资质的情况，对作业现场存在的隐患未能及时发现。对外来施工人员安全教育培训及考核流于形式、走过场，未能发挥作用。

四是事故发生后未按规定启动应急预案，事故报告程序混乱，导致专业应急救援队伍未能参与应急处置。

4.金川集团股份有限公司

一是对外来施工单位在项目招标中存在的借用资质，违法违规分包等行为审核把关不严，导致无资质施工队伍进入现场施工。

二是对山东军辉公司委托的代理人（项目经理）身份资格未进行审核确认，对检修项目中标单位项目部人员配备不足情况失察。

三是落实事故信息报告及处置制度不规范，事故发生1 小时后金川集团公司总调度才接到事故报告，导致公司应急救援预案未能及时启动，专业救援队伍未参与救援行动。

四是安全管理体系弱化，安全管理责任不落实，对重点检修项目跟踪检查不到位，从事发检修项目开始施工到事故发生近5个月的时间内，未对该作业现场进行安全检查。

事故防范措施和整改建议

一是落实安全生产主体责任，强化安全红线意识。金川集团公司要切实吸取事故教训，深入剖析、深刻反思近几年本公司多起生产安全事故所暴露出的问题，着力分析研究制约公司安全发展的深层次原因，坚决遏制事故多发势头。

二是深化风险管控和隐患排查双重预防机制建设，增强风险管控能力。有序深入推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，制定切合实际、简单实用的风险辨识和隐患排查制度。

三是推进设备设施升级改造，提升本质安全水平。金川集团公司及下属单位要进一步加大安全生产投入力度，在设备设施本质安全上下功夫，全面推进机械化、自动化、信息化、智能化，推动设备升级改造。

四是加强应急管理体系建设，提高应急救援能力。要充分利用信息化手段，建立重点区域、重点环节及重大危险源的动态监控与预报预警系统。通过演练发现存在的问题，及时对预案方案修订完善，提升一线职工应急处置及自救互救能力，坚决杜绝发生事故不启动相关预案、无指挥的盲目施救行为。

五是抓实各类项目过程管控，加强外包队伍管理。金川集团公司要切实抓好各类项目的全过程管控，尤其对委托外来单位实施的项目。完善项目招投标制度，坚决杜绝外包单位冒用、借用他人资质招投标等行为。

六是扎实开展安全教育培训，提高职工安全素质。金川集团公司及下属单位要科学制定教育培训计划，并严格组织实施，确保作业人员熟悉操作规程，掌握岗位风险，掌握应急处置措施。