遵义地区新生儿先天性心脏病的影响因素研究及患病风险预测

遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)新生儿科(563002) 何 清 杨 义 蒋 亮 郑兴惠

【提 要】 目的 了解遵义地区新生儿先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)的现状，通过病例对照研究分析CHD发生危险因素及保护因素，构建适用于CHD患病预测的模型。方法 选取 2019年1-12月遵义地区出生的23473例活产新生儿为研究对象，采用其中确诊CHD患儿214例为病例组，同期未患CHD的健康新生儿428例为对照组。其中70%的研究对象用于研究CHD患病的相关因素，并构建预测CHD患病模型；余下30%的研究对象用于模型的预测效能验证。结果 23543例活产新生儿中227例确诊CHD，检出率0.96%；单因素分析结果显示早产、出生体重、不良生育史、遵医嘱服用叶酸、营养不良、孕前3个月父亲饮酒、母亲主被动吸烟、母亲饮酒、住房装修等与新生儿CHD的发生有关(P<0.05)。多因素分析结果显示不良生育史、营养不良、母亲主被动吸烟、住房装修四个研究变量是CHD的发病的危险因素，遵医嘱服用叶酸是保护因素(P<0.05)。ROC曲线结果显示logistic回归模型的AUC为0.870(0.813，0.927)。结论 新生儿CHD患病与多种环境因素有关，应根据上述危险因素和保护因素采取有针对性的预防措施，并结合该模型对CHD进行早期筛查，从而达到早发现、早治疗的目的。

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是指在胚胎发育时期由于多种遗传和环境因素影响所致的心脏及大血管异常发育而导致的先天性解剖结构异常[1]。CHD是新生儿中最常见的一种心脏疾病，是导致新生儿死亡的主要原因之一，研究表明我国新生儿CHD的发病率逐年上升，高达1.42%[2]。CHD种类多样，病情复杂，容易导致孕妇流产、死胎、新生儿残疾或死亡等后果，对人类健康造成严重威胁。除遗传因素外，环境因素与父母方面的因素也对该病有很大的影响。目前对于遵义地区的CHD发病现状及危险因素分析尚未见相关研究，因此，本文通过大样本流行病学调查对遵义地区的新生儿进行CHD筛查，以了解该地区该病的发病现状和相关危险因素，并构建适用于CHD患病预测的模型，为该病的预防提供科学依据。

对象和方法

1.研究对象

选取2019年1-12月遵义地区15个县区(凤冈县、道真县、汇川区、湄潭县、绥阳县、务川县、习水县、正安县、赤水市、余庆县、桐梓县、新蒲新区、播洲区、红花岗区、仁怀市)出生的23473例活产新生儿为研究对象，采用经皮血氧饱和度测定和心脏听诊实施CHD 初筛，筛查阳性者转诊至定点医院实施心脏彩超检查，排除卵圆孔未闭和小于5mm的房间隔缺损，共确诊227例CHD患儿，诊断标准参照《儿科学》[3]。经过剔除后选取214例患儿进入病例组，按照1∶2配对，选取同一时间段、同性别、同区县出生的428例健康活产儿作为对照组。剔除标准：(1)患儿家长或监护人拒不配合；(2)合并有其他重大疾病者；(3)资料信息缺失。本研究已经过医院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象的家长或监护人均已签署知情同意书。

2.资料收集

采用自行设计的CHD危险因素调查表，由经过统一培训的医务人员对所有研究对象的家长或监护人进行流行病学调查。调查表的主要内容包括：(1)基本情况：新生儿出生日期，性别，是否早产，出生体重以及父母的年龄、文化程度、职业、收入情况。(2)母亲情况：不良生育史(包括流产、死胎、产后并发大出血等)，孕早期患病史、用药史，遵医嘱服用叶酸情况，营养不良情况。(3)不良因素接触情况：孕前3个月父亲吸烟、饮酒情况，母亲主被动吸烟、饮酒情况，有害物质接触情况(包括甲醛、油漆、粉尘、染料、噪声等)，放射性辐射接触情况，住房装修情况。

3.统计学方法

采用统计软件SPSS 25.0对收集到的数据进行整理分析，分类变量采用频数描述，采用χ2检验进行单因素分析，然后将P<0.05的变量纳入多因素非条件logistic回归，构建多因素回归模型。其中将70%的研究对象用于构建模型，另外30%的研究对象通过构建ROC曲线和Homer-Lemeshow检验验证该模型的预测效能。

结 果

1.CHD筛查结果

对2019年遵义地区的23473例活产新生儿进行CHD筛查，结果为569人筛查阳性，筛查阳性率2.42%，经进一步心脏彩超检查，确诊CHD 227例，CHD检出率0.96%；其中房间隔缺损81例(35.68%)，房间隔缺损或室间隔缺损合并二、三尖瓣反流43例(18.95%)，室间隔缺损合并房间隔缺损42例(18.50%)，室间隔缺损25例(11.01%)，室间隔缺损并发动脉导管未闭16例(7.05%)，房间隔缺损及动脉导管未闭12例(5.29%)，动脉导管未闭7例(3.08%)，主动脉弓离断1例(0.44%)，详见表1。

表1 2019年遵义地区活产新生儿CHD筛查结果

2.单因素分析

227例CHD患儿中，经剔除后选取214例患儿进入病例组，按照1：2配对条件选取428例健康活产儿作为对照组。先将70%的研究对象用于构建模型，采用χ2检验对两组研究对象进行单因素分析，结果为早产、出生体重、不良生育史、遵医嘱服用叶酸、营养不良、孕前3个月父亲饮酒、母亲主被动吸烟、母亲饮酒、住房装修共9个研究变量与新生儿CHD的发生有关(P<0.05)，详见表2。

表2 CHD相关变量的单因素分析

3.多因素分析

将上述有差异的研究变量纳入多因素非条件logistic回归分析，结果为不良生育史、营养不良、母亲主被动吸烟、住房装修四个研究变量是CHD发病的危险因素，遵医嘱服用叶酸是保护因素(P<0.05)。详见表3。

表3 CHD相关变量的多因素分析

4.预测效能的验证

将余下30%的研究对象通过构建ROC曲线验证logistic回归模型对新生儿CHD发病危险的预测，结果为logistic回归模型的AUC为0.870(0.813，0.927)，新生儿发生CHD的最佳截断点为0.727，其中灵敏度为0.734，特异度为0.883。详见图1。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.625，模型拟合较好。

图1 logistic回归模型预测新生儿发生CHD的ROC曲线

讨 论

国内监测结果显示CHD为当前我国首位高发畸形[4]，任何诊断或者治疗的延误都会导致患儿的死亡率增加。因此，新生儿CHD的早期预防和早期筛查尤为重要。本次开展筛查遵义地区CHD的筛查正是为了研究CHD的危险因素以及通过建立logistic回归模型预测新生儿发生CHD的风险。本次研究对2019年遵义地区的23473例活产新生儿进行CHD筛查，结果CHD检出率为0.96%，与国内其他地区研究的发病率基本一致[5-6]。

本研究多因素分析结果发现不良生育史是CHD发病的危险因素，与徐宇[7]发现母亲有过先兆流产史可增加CHD发病风险的研究一致。可能与染色体异常是不良生育史的主要原因有关，而不良生育史是母体对存在染色体缺陷的胎儿自我淘汰的结果[8]。母亲孕期营养不良也会导致新生儿CHD的发病风险增加，与陈永林等研究一致[9]。由于孕期所需营养元素种类较多，母亲孕期营养不良可能是由于饮食结构单一，缺乏肉、蛋、奶等高蛋白类食物的摄入，从而导致了CHD发病风险增加。研究表明，高膳食质量或膳食中富含蛋白质类食物均可使新生儿降低CHD的发病风险[10-11]。本次研究发现，母亲主被动吸烟是导致新生儿CHD发病的独立危险因素，这与先前的研究报道相一致[6，12-14]，主要是由于香烟中的尼古丁和一氧化碳等物质进入血液中，影响血红蛋白的携氧能力，可导致胎儿缺氧，还可刺激儿茶酚胺的释放增加，引起血管和子宫肌肉收缩，进一步引发子宫缺血，致使胎儿不良生长[15-16]；而其他有毒物质还可透过血液胎盘屏障，对胎儿心脏发育造成不利影响，从而导致心脏结构和功能异常[17]。孕期住房装修也是CHD发病的一个危险因素，可能是由于新装修的住房中含有较多的甲醛、苯、二甲苯等室内污染的有害气体，研究表明孕期暴露于空气污染中增加胎儿先天性畸形尤其是CHD的风险[18]。而遵医嘱服用叶酸是CHD的保护因素，与Feng等学者的研究结果一致，服用叶酸可降低CHD的发病风险[19]。主要是叶酸不能在体内自行合成，必须从外界获取，而孕期对叶酸的需求量高于普通人。孕期补充高剂量的叶酸可以早期预防由酒精、药物或代谢物同型半胱氨酸等含量增加而引起的致畸作用[20]。

本研究对筛查出CHD的新生儿患者采用1：2匹配的病例对照进行回顾性分析，收集研究对象的数据资料，研究CHD的危险因素，病例组和对照组的1：2配对可以在样本量较少的情况下提高研究的检验效能。最后，还建立预测新生儿发生CHD的风险模型，并通过构建ROC曲线评估该模型的预测效能，其中ROC曲线下面积为0.870，分辨度较高，模型拟合较好，说明该模型对于新生儿发生CHD具有较好的预测价值，有利于进一步早期诊断CHD。

综上，根据上述研究结果，针对CHD的危险因素和保护因素及时采取有效的预防措施，从根源上减少CHD的发生，是至关重要的；此外还可结合该模型预测CHD的发病风险对CHD进行早期筛查，可争取最快速度地给予患儿有针对性的治疗，有利于降低CHD的死亡率和致残率。