评价CICARE沟通模式用于静脉自控镇痛患者中的效果

刘冬华 高友娟 陈雪莉

术后急性疼痛管理不善可能导致严重的并发症[1]如肺炎、深静脉血栓形成和慢性疼痛。近年来，围术期镇痛理念和方法学取得了进步，自1985年世界第一个急性疼痛服务组织（acute pain service，APS）建立以来，欧洲各国纷纷制定相关指南，建议和指导各级医疗机构成立APS，规范术后疼痛管理[2]。并倡导为术后患者实施自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），目前，PCA已经广泛用于术后疼痛管理[3-5]。我院自2011年成立麻醉医师督导护士为主体的APS疼痛管理团队，麻醉医师和受过专业训练的疼痛专科护士进行有效连续的疼痛管理，临床收到满意效果[6-7]。但是随着手术量的日趋增加，APS术后疼痛管理的时间有限，如何提升与患者的沟通能力，提高工作质量，提高患者的满意度，仍是我院APS团队亟待解决的问题。自2016年5月我院APS在疼痛查房中尝试引入ICARE沟通模式，以期解决此问题。CICARE是由美国医疗中心提出的一种以流程为导向的沟通模式[8]，通过循序渐进，环环相扣的6个步骤与患者沟通，加快人文理论知识到实际应用的转化，CICARE由6个步骤关键词的首字母组成。C（Connect）接触；I（Introduce）介绍；C（Communicate）沟通；A（ASK）询问；R（Respond）回答；E（Exit）离开。自将此模式应用到术后疼痛查房后，收到满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

取得我院医院伦理委员会许可和患者知情同意，采用回顾性队列研究的方法，回顾性分析术后患者338例，入选标准：语言表达能力清晰、无脑部、手部疾患、无神经精神类疾病、同意接受术后自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的患者；排除对象：昏迷、颅脑外伤、痴呆、双手疾患，术后谵妄、没有能力按压PCA镇痛泵按钮的患者、不会使用NRS（numerical rating scores，NRS）评分工具以及不愿接受本调查的患者。将2017年5—10月常规疼痛查房干预的患者作为对照组，将2018年5—10月采用CICARE沟通模式进行APS查房的患者作为试验组。

1.2 方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉，术毕连接统一型号的雅培Hospiral PCIA，术后两组患者均在术前进行常规宣教，不同的是对照组进行常规沟通方式进行疼痛查房，试验组采用CICARE沟通模式。

1.2.1 对照组 “常规沟通”，按照APS查房流程，对患者进行疼痛知识宣教、数字法疼痛评估和镇痛相关并发症的处理，沟通时APS小组根据理解与能力水平，对患者进行沟通宣教，按照经验，无统一、具体、规范的沟通方案。

1.2.2 试验组 建立APS疼痛查房沟通程序，在疼痛查房中采用流程化、标准化沟通CICARE沟通模式，主要包括6个步骤，C（Connect）接触：与患者见面时恰如其分地称呼对方的名字或以对方喜欢的称谓称呼；I（Introduce）介绍：向患者做自我介绍，介绍APS团队和疼痛查房的目的；C（Communicate）沟通：与患者进行疼痛评估和相关问题交流；A（ASK）询问：询问患者的疼痛控制情况、睡眠情况、药物副反应情况、并进行相应处理；R（Respond）回答：在整个疼痛查房过程中，询问患者有无其他需求，回答患者的错误观念和对镇痛药物的疑惑，不解。对患者所提出的问题和要求给予恰当的反馈；E（Exit）离开：在解决患者需求后向患者解释下一步安排，并礼貌地离开。

1.3 评价指标

1.3.1 通过术后镇痛数据库和Docare手术麻醉系统提取患者的相关资料 包括：患者的性别、年龄、体质量、手术类别、手术相关数据、术后24 h、48 h静息与咳嗽时的疼痛评分、镇痛药物用量、镇痛相关不良反应等信息。

1.3.2 疼痛强度评估工具 采用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）做疼痛评估：“0”分表示无痛，“10”分表示疼痛特别严重，1～3分代表轻微疼痛；4～6分代表中度疼痛；7～9分代表重度疼痛，10分代表最剧烈的疼痛，请患者选择疼痛分值[9]。

1.3.3 满意度评分 采用10个问题对患者进行术后镇痛满意度调查。问题1，您容易接受PCA技术镇痛吗？问题2，PCA技术对您的术后疼痛有效吗？问题3，疼痛查房时APS小组对您的交流到位吗？问题4，PCA出现问题时，APS团队能及时解决吗？问题5，PCA出现问题时，病房护士能及时解决吗？问题6，如果您出现一些PCA使用副反应，您对APS的处理满意吗？问题7，您对APS给予您的疼痛宣教知识满意吗？问题8，PCA能有效减轻您的疼痛吗？问题9，您对APS服务满意吗？问题10，APS对PCA的操作技术熟练吗？这10个问题分别采用Likert5级评分法进行评估[10]，5分=非常满意，4分=满意，3分=一般，2分=不满意，1分=非常不满意，5个评估标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、体质量、性别、手术持续时间、ASA分级、文化程度和科室来源情况方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1～2。

2.2 两组患者术后镇痛药物使用、疼痛评分和不良反应比较

两组患者术后第一个24 h、术后第二个24 h镇痛药物用量、PCA按压次数、疼痛评分和不良反应的对比，差异无统计学意义，见表3。

2.3 两组患者术后满意度比较

采用10个满意度相关问题进行调查，并采用Likert5级分级法进行评分，两组比较差异具有统计学意义，P＜0.05，见表4。

3 讨论

3.1 CICARE沟通模式用于APS术后疼痛查房，可以提升镇痛质量和患者的满意度

国内外研究显示[11-15]，CICARE沟通模式可以应用到医学护理多个领域，按照“接触，介绍，沟通，询问，回答，离开”6个步骤，可以使沟通变得规范有序，有利于督促医务人员提升自我沟通能力以满足有效护患沟通需求，也有利于提高医务人员自我学习的主动性和综合素质，并能提高护患沟通技巧，从而提升医疗护理服务满意度。在APS查房过程中采用CICARE沟通模式，可以指导APS查房人员在有限的查房时间内了解更多的镇痛相关问题，捕捉到关键信息，并与患者的沟通变得规范有序、有效。表4中的问题4，7，和问题9证实，APS团队采用CICARE沟通模式，通过详细的沟通，及时发现PCA出现问题并有效解决，并能给予患者更多的疼痛知识教育，使得APS团队在与患者沟通有章可循，能够及时发现患者的疼痛错误观念和对镇痛方式的认知，给予患者更多个体化的镇痛建议，有效的沟通并与患者建立良好的信赖关系，提高患者术后疼痛管理的依从性，正确合理使用PCIA，从而提升患者的镇痛满意度和镇痛质量。

有些患者仍然存在能忍则忍、等到疼痛剧烈时才使用PCA，国内研究结果[16-17]还有患者忘记翻身活动时提前使用，造成镇痛效果不理想，满意度低。患者不能真正自如控制PCA，表4的问题1和问题2可以看出使用CICARE沟通模式，能够让患者更好的认识PCA，更容易接受这种镇痛方式，学会正确的使用PCA，使得PCA对患者来说更方便有效，表4，问题3可以看出实施CICARE沟通模式后患者对APS的沟通交流更加满意，APS团队采用CICARE沟通模式可以及时发现问题，给予患者宣教干预和操作演练，提高患者的满意度。

表1 两组患者科别来源情况比较（例）

表2 两组患者基本资料对比

表3 两组患者术后镇痛药物使用、疼痛评分和不良反应比较

表4 两组患者满意度调查 （分，）

表4 两组患者满意度调查 （分，）

满意度相关问题 对照组 试验组 t值 P值1.您容易接受 PCA 的镇痛方式吗？ 3.8±0.4 4.3±0.3 -12.886 0.001 2.PCA 技术对您的术后疼痛有效吗？ 4.1±0.3 4.4±0.4 -7.848 0.001 3.疼痛查房时 APS 小组和您的交流到位吗？ 4.0±0.6 4.5±0.5 -8.271 0.001 4.PCA 出现问题时，APS 团队能及时解决吗？ 4.1±0.5 4.4±0.3 -6.597 0.001 5.PCA 出现问题时，病房护士能及时解决吗？ 3.9±0.5 4.3±0.4 -8.063 0.001 6.如果您出现一些 PCA 相关副反应，您对 APS 的处理满意吗？ 4.3±0.3 4.6±0.5 -6.764 0.001 7.您对 APS 给予您的疼痛宣教知识满意吗？ 4.2±0.4 4.7±0.5 -10.197 0.001 8.PCA 能有效减轻您的疼痛吗？ 4.3±0.5 4.5±0.4 -4.031 0.001 9.您对 APS 的服务满意吗？ 4.4±0.2 4.7±0.4 -8.851 0.001 10.APS 对 PCA 的操作技术熟练吗？ 4.3±0.4 4.6±0.5 -6.118 0.001

从表4，问题4，6，9可以看出，采用CICARE沟通模式可以及时了解和发现患者的镇痛副反应和PCA的故障问题，并能够第一时间解决术后镇痛相关副反应，给予患者更多的有效交流，从而提升镇痛质量，提高患者对APS团队的满意度。

3.2 采用CICARE沟通模式可以加强对患者进行疼痛控制的宣教，能减少患者对术后镇痛的不配合，提高镇痛药物治疗的效果

通过CICARE沟通方式与患者交流，可减少患者焦虑，促进患者采取积极的应对方式，提高满意度[18-20]。医护人员对患者的疼痛经历有很大的影响作用，通过与患者的互动交流，相信患者疼痛的主诉，运用专业知识和技术来控制疼痛，反应及时，关心体贴，患者就会感觉满意。国外学者也证实良好的沟通教育，可以减少术后阿片类药物的使用和自我报告疼痛的严重程度[21]。

3.3 两组患者在术后48 h内镇痛药物用量、疼痛评分、药物副反应的发生方面差异无统计学意义

表3可以看出，两组患者术后舒芬太尼用量，药物副反应、静息、活动疼痛评分方面差异无统计学意义，然而患者的按压次数给药次数比值方面差异具有统计学意义（P＜0.05），这说明采用CICARE沟通模式可以让患者更容易理解PCIA，并能正确使用，这也与APS的有效管理是密不可分的。从表3还可以看出两组在APS查房管理下的患者的术后静息痛评分均＜3分、活动疼痛评分均＜5分，说明麻醉医师督导，护士为主体的管理模式是一种有效的术后疼痛管理方式[2，22]。

3.4 局限性

本研究是一项单中心的研究，而且研究对象文化水平比较低，今后应该进一步开展多中心的研究，以期给APS术后疼痛查房提供借鉴和沟通依据。

总之，CICARE沟通模式是一种有效的规范化的沟通模式，将此模式应用到术后APS疼痛查房，可以提高术后镇痛质量和患者的满意度。