品管圈提升医院大型放疗设备使用率的应用研究

□ 栾笑笑 LUAN Xiao-xiao 冷文 LENG Wen 郁苏娟 YU Su-juan 周传坤 ZHOU Chuan-kun 刘晓华 LIU Xiao-hua 王皓 WANG Hao 许锋 XU Feng

放疗设备是肿瘤治疗的主要手段之一，其使用率的提高有利于医院资源的合理利用[1]。随着我国医疗卫生体制改革的深入，PDCA循环在医院质量管理中得到了广泛应用，以改进诊疗服务质量与服务水平[2]。本研究探讨PDCA在提升放疗设备使用效率中的应用及效果，以进一步提升放疗加速器、射波刀等设备的使用率，以期在新的医改环境下，改进设备管理、提高设备使用效率，促进医院发展。

资料与方法

1.研究资料。研究按照放疗设备使用相关方参加的原则[3]，成立了QCC小组，组员一共9名，1名圈长，8名圈员。其中医学工程处1名处长、1名副处长、2名工程师、2名管理人员，肿瘤放射治疗科1名科主任、2名医生。成员的工作范围涉及放疗设备的管理与使用。

活动围绕提升放疗设备使用效率展开，将肿瘤放疗科的2台直线加速器、1台X线立体定向放射治疗系统(Cyberknife，下称“射波刀”)作为研究对象，衡量指标为设备使用率。圈员收集了3台设备2—4月的工作量数据。针对放疗设备工作量不饱和的情况小组成员向15位放疗科医师发放问卷，调查“肿瘤放疗科设备使用率低的影响因素”。针对分析出的真因制定并实施改进措施后，圈员收集了3台设备5—7月的工作量数据。向圈员发放能力调查表，收集无形成果。

2.分析方法。研究按照PDCA循环制定的整个品管圈活动时间安排见表1，包括主题选定、现状调查、设定目标、分析原因、确定真因、对策制定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨改进10个项目。首先对现有的放射治疗流程进行梳理，把握患者就诊的整个路径，绘制放射治疗流程图。根据3台设备2—4月的工作量数据计算设备每月治疗人数，基于医院效益推进和各科室领导评估，按目前能投入的资源，设定每月标准治疗人数来计算设备使用率，设备使用率=月实际治疗人数/月标准治疗人数×100%。对回收的问卷结果进行汇总，制作检查表，同时绘制出改进前柏拉图，分析影响放疗设备使用率低的主要原因。此后，圈员通过头脑风暴法运用鱼骨图对设备使用率的主要症结进行深入的原因分析。圈员再依据工作经验针对分析出的末端因子按1、3、5打分，5分最高(最可能为要因)、1分最低。汇总后依据二八法则，评分占总评分80%以上的为要因(总评分35分，28分以上为要因)，最终选出要因与真因。

根据分析出的真因进行改进对策的拟定与实施，在进行改进后对使用效率进行效果确认，描述改进前后加速器与射波刀的每月治疗患者人数，计算改进后5—7月的使用率，并且与改进前进行对比。对圈员发放能力调查表，绘制出雷达图，观察本次QCC活动的成果，并根据成果建立肿瘤放疗患者院内多学科转诊标准化流程。

表1 圈活动计划表

研究结果

1.现状把握。对现有的放射治疗流程进行梳理，绘制的方式治疗流程图见图1。

图1 放射治疗流程图

根据《医疗机构配置医用电子直线加速器准入基本标准》[4]的要求，单台直线加速器标准工作量指标为9600人次/年，新增1台加速器要求原设备工作量大于14400人次/年。结合临床实际情况，每患者平均治疗25次，则平均每月直线加速器标准工作量为32～48人。根据《医疗机构配置医用射波刀准入基本标准》[5]的要求，单台射波刀标准工作量指标为1500人次/年，新增1台射波刀要求原设备工作量大于4000人次/年。结合临床实际情况，每患者平均治疗8次，则平均每月射波刀标准工作量为16～42人。

汇总3台设备每月治疗人数的平均值，直线加速器为33人，射波刀为25人。基于医院效益推进和各科室专家的评估，设定单台设备的月目标治疗人次，将直线加速器定为48人，将射波刀定为34人。则目前每台设备的使用效率直线加速器为68.75%，射波刀为73.53%。

2.原因分析。针对放疗设备工作量不饱和的情况，圈员向15位放疗科医师发放调查问卷，汇总问卷结果并制作检查表(表2)。导致放疗设备使用率低的前4位因素为：(1)来院进行放疗治疗的患者少；(2)医务人员事务性工作多，占用治疗时间；(3)缺少患者从登记预约到治疗各环节的电子化监控；(4)放疗辅助设备(CT、MRI)少，不够用。上述4个因素分别占比为：42.86%、17.14%、14.29%和8.57%，合计占比82.86%。

圈员通过头脑风暴法运用鱼骨图和系统图对影响放疗设备使用率的主要症结进行原因分析，归纳出19个末端原因。针对“患者量少”按鱼骨图(图2)进行原因分析：(1)射波刀没有纳入医保报销范围；(2)没有建立肿瘤患者的院内转诊制度；(3)医院空间不足；(4)外地患者流失；(5)对先进设备宣传力度不足；(6)其他临床科室不了解放疗科的先进设备。针对“医务人员事务性工作多”按系统图进行原因分析：(1)医务人员岗位制度不明确；(2)缺少科室秘书处理事务性工作；(3)没有合理的激励机制；(4)缺少经过专业培养的物理师，(5)缺少副高以上领军人。针对“缺少登记预约到治疗各环节的电子化监控”按系统图进行原因分析：(1)新投入的设备暂未建立信息系统；(2)缺少肿瘤患者预约系统；(3)没有全面的信息系统支持。针对“放疗辅助设备少”按系统图进行原因分析：(1)购置设备资金有限；(2)科室机房场地有限；(3)需要借用其他科室设备；(4)核磁定位预约等候时间长；(5)夏季辅助设备故障率高。

表2 放疗设备使用率低的影响因素分析

图2 患者诊疗量的鱼骨图分析

圈员对19个末端原因进行打分，最终选出7个要因：(1)对先进肿瘤治疗设备宣传力度不够，广大患者不知道；(2)没有建立针对肿瘤患者的科室间转诊制度；(3)对先进肿瘤治疗设备宣传力度不够，部分院内科室不知道；(4)放疗科医务人员岗位制度不明确；(5)缺少科室秘书处理事务性工作(会议、数据)；(6)缺少肿瘤患者预约信息系统；(7)核磁定位预约时间长。圈员针对分析出的7个要因逐一进行了要因确认，排除了(5)这一要因，最终确定了6个真因。

3.对策的制定与实施。研究针对分析出的6个真因逐一进行了对策的拟定与实施，具体的改进措施如下：针对第一点放疗科先进肿瘤治疗设备宣传力度不够的问题，充分利用院内宣传栏、微信公众号、官网、全院门诊或候诊室电视同步宣传先进肿瘤治疗设备。通过在门诊和住院病区随机采访60位患者，其中82%的患者知晓我院近年配备了世界领先的高端放疗设备。与之前13%的知晓率相比提升明显，实施评估效果良好，经由效果确认该对策为有效对策。

针对第二点院内缺乏针对肿瘤患者转诊制度的问题，放疗科完成转诊制度初稿，交由医务部门审核，初步建立针对肿瘤患者的转诊制度。整体联合评估，科室转诊患者增多，加速器与射波刀每月患者人数增加，实施评估效果良好，经由效果确认该对策为有效对策。

针对第三点先进肿瘤治疗设备宣传力度不够的问题，部分院内科室不知道，由放疗科主任向全院科主任介绍科室现有高端设备情况。再次进行调查，随机询问科室医务人员40人，其中95%的医务人员均知晓我院在近年配备了世界领先的高端放疗设备。与之前25%的知晓率相比提升明显，实施评估效果良好，经由效果确认该对策为有效对策。

针对第四点放疗科医务人员岗位制度不明确的问题，由科室完善放疗科医务人员岗位制度，公布执行并在人事处备案。再次进行实验调查，随机抽取肿瘤放疗科40名医务人员进行询问，我们发现参与调查的医务人员中有37位(93%)认为科室有医务人员岗位制度且分工明确。对比对策实施前有60%参与调查的医务人员认为科室有进一步强化并落实医务人员岗位制度的空间，提升明显。实施评估效果良好，经由效果确认该对策为有效对策。

针对第五点未建立肿瘤患者预约信息系统的问题，联系相关厂家进行预约系统产品考察，充分调研需求，积极推动预约系统实施。放疗科通过试用患者治疗预约信息系统，取代之前的纸质表格进行患者治疗预约信息的统计，效率得以提升，有效工作时间得以提高。实施评估效果良好，经由效果确认该对策为有效对策。

针对第六点核磁定位患者预约等候时间长的问题，通过放射科医务人员加班，排班时间延长到晚上和节假日，保证核磁定位达到12人/周。对比对策实施之前，个别肿瘤患者核磁定位预约时长长达2周以上，每周预约量在6～8人的情况，有明显改善。

4.效果确认。收集改进前后的每月治疗患者数据，汇总为表3。通过改进前后的数据对比可以计算出：加速器改进后使用率为86.87%，射波刀改进后使用率为109.70%。

对圈员发放能力调查表，绘制出雷达图可以看出，通过本次QCC活动的锻炼，团队成员对品管圈的运用、解决问题的能力、团队凝聚力、工作愉悦感、沟通配合、责任感、积极性、和谐程度均有不同程度的提升(见图3)。

表3 改进前后每台加速器、射波刀每月平均治疗患者人数

图3 圈员能力调查雷达图

小结与讨论

本研究发现影响放疗设备使用率的6点真因是：先进肿瘤治疗设备宣传力度不够患者不知道；没有建立肿瘤患者的转诊制度；针对先进肿瘤治疗设备宣传力度不够，部分院内科室不知道；放疗科医务人员岗位制度不明确；缺少科秘书处理事务性工作(会议、数据)；为维护院内信息安全暂没考虑肿瘤患者预约信息系统；核磁定位预约时间长。制定相应的改进措施后，结果发现均为有效对策，且改进后的设备使用率均有所提高，加速器使用率已达目标值，未来可继续朝挑战值努力，射波刀使用率已超过目标值，未来需继续保持。

研究建立肿瘤放疗患者院内多学科转诊标准化流程。为了进一步提高肿瘤放疗科患者治疗数量，建议院内推行基于MDT的院内转诊制度。依托现有的多学科MDT制度，建议各MDT组牵头人组织相应MDT成员向肿瘤放疗科转诊患者。留在肿瘤放疗科治疗的转诊患者由肿瘤放疗科统一登记，每月向医务处报备，作为衡量MDT落实的效果。通过活动的实施，制定了放疗科医务人员岗位制度，进一步明确医务人员的职责。

卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基石体现在实现“三安”，即患者安全、设备安全和环境安全[6]。由于设备投入资金多，对患者影响大，因此以医用直线加速器、X线立体定向放射治疗系统(医用射波刀)为代表的放疗设备纳入国家重点管控设备目录[7]。利用品管圈活动对提升医院战略管理起到了积极的推动作用，为使用好此类设备提供抓手。此次品管圈活动促进了临床、管理部门的联动，提高了科室的参与度，激发了科室人员的主人翁意识，取得了很好的效果，验证了“人是质量管理中的第一因素”的真理[8]。本次活动带来的改进对患者、医院、科室、个人都有明显帮助，为患者提供了安全、高效、优质的医疗服务，构建了良好的医患关系；促使医院医疗质量持续改进，提升患者信任度和满意度，树立品牌效应；提高科室效率，形成团队协作长效机制，增强团队凝聚力；吸引更多的肿瘤患者接受治疗，提高医务工作者的业务水平，提升质量管理技能。