血清G试验、GM试验对非粒细胞缺乏侵袭性肺曲霉病的诊断价值*

程海燕，陈先国，徐元宏△

安徽医科大学第一附属医院：1.检验科；2.泌尿外科，安徽合肥 230022

侵袭性肺曲霉病(IPA)是指曲霉菌菌丝直接侵袭肺或支气管而引起的感染性疾病[1]。IPA最常见的因素是粒细胞缺乏，主要见于血液系统恶性肿瘤、器官移植、使用糖皮质激素及遗传性或获得性免疫缺陷症等患者[2]。非粒细胞缺乏IPA患者由于病情进展相对缓慢、危险因素程度较轻，易延误治疗时机，病死率更高[3-5]。因此，对于非粒细胞缺乏IPA患者进行早期诊断尤为重要。而非粒细胞缺乏IPA患者主要表现是呼吸困难，肺部影像学改变呈现多样性，特异度差，大部分表现为结节和实变，感染病灶部位标本培养灵敏度和特异度有限，导致其治疗延误，从而影响患者的生存[6]。1,3-β-D葡聚糖是真菌细胞壁成分，半乳甘露聚糖是多数曲霉属组成细胞壁的多糖成分，在侵犯组织或血管时释放[7]。本研究发现血清1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳甘露聚糖检测(GM试验)有助于非粒细胞缺乏IPA的早期诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月至2020年7月本院收治的非粒细胞缺乏IPA患者53例作为研究对象，其中男35例、女18例，年龄17～87 岁，平均(60.64±15.86)岁。纳入标准：患者有发热症状，广谱抗菌药物治疗2～3 d 仍发热，且有胸部影像学资料和血液标本G试验、GM试验结果的患者，中性粒细胞>0.5×109/L。排除标准:既往有粒细胞缺乏病史的患者。根据欧洲癌症治疗组织及真菌病研究组[8]及我国侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则[9]为诊断标准，通过患者临床表现、微生物依据及病理等条件，IPA 患者可以分为IPA确诊、IPA临床诊断和IPA拟诊，具体标准如下。(1)IPA确诊:至少符合 1 项宿主因素，肺部感染的 1 项主要或2项次要临床特征，1项微生物检查或组织病理学证实存在曲霉菌的组织侵犯;或从原无菌部位或无菌体液中培养出曲霉菌。(2)IPA临床诊断:应至少符合1项宿主因素，1项主要或 2 项次要肺部感染的临床症状及微生物检查结果，主要是指血清或者痰液中发现曲霉菌，或血液标本曲霉菌GM 抗原检测连续2 次阳性。(3)IPA拟诊:应至少符合 1 项宿主因素，且符合肺部感染的 1 项主要(或 2 项次要) 临床特征。本研究将非粒细胞缺乏IPA确诊、IPA临床诊断和IPA拟诊的53例患者均纳入IPA 组。另选取同期本院收治的非粒细胞缺乏细菌性感染患者51 例作为非IPA组。本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1G试验 采用真菌葡聚糖检测试剂盒(动态)进行检测，具体操作严格按照试剂盒说明书进行，试剂盒购于厦门鲎试剂生物科技有限公司。将1，3-β-D葡聚糖≥10 pg/mL 记为阳性，1，3-β-D葡聚糖<10 pg/mL 则记为阴性。

1.2.2GM试验 采用曲霉菌半乳甘露聚糖检测试剂盒以酶联免疫吸附试验法进行检测，具体操作严格按照试剂盒说明书进行，试剂盒购于丹娜(天津)生物科技有限公司。并将待测标本半乳甘露聚糖≥0.85 μg/L记为阳性，半乳甘露聚糖<0.65 μg/L记为阴性。半乳甘露聚糖0.65～<0.85 μg/L记为灰区。

1.3统计学处理 采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析，计数资料行χ2检验，计量资料以[M(P25,P75)]表示，采用非参数检验中的Mann-Whitney检验。血清GM试验结果与G试验诊断非粒细胞缺乏IPA的效能采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组血清G试验、GM试验结果比较 IPA组 GM试验结果比非IPA组高，差异有统计学意义(P<0.05)；IPA组 G试验结果比非IPA组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组血清G试验、GM试验结果比较[M(P25,P75)]

2.2血清GM试验、G试验诊断价值比较 血清GM试验、G试验诊断非粒细胞缺乏IPA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较见表2。GM试验特异度较高而G试验灵敏度较高，两者的阳性预测值均高于阴性预测值。

表2 血清GM试验、G试验灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较(%)

2.3血清GM试验、G试验诊断非粒细胞缺乏IPA的 ROC 曲线分析 血清GM试验、G试验及其联合诊断非粒细胞缺乏IPA的ROC曲线见图1，血清GM试验和G试验联合诊断非粒细胞缺乏IPA的ROC曲线下面积为0.663。不同GM试验、G试验临界值对非粒细胞缺乏IPA的诊断灵敏度和特异度见表3、4。随着GM试验、G试验临界值增高，GM试验、G 试验诊断非粒细胞缺乏IPA的灵敏度降低，特异度升高。

表3 不同GM试验临界值的灵敏度、特异度和约登指数比较

图1 血清GM试验、G试验联合诊断非粒细胞缺乏IPA的ROC曲线

2.42例非粒细胞缺乏IPA患者在使用抗真菌药物治疗后GM试验结果比较 1例非粒细胞缺乏IPA患者2020年3月24日血清GM试验结果为1.30 μg/L，体温38.5 ℃，临床使用抗真菌药物氟康唑治疗后，期间体温高峰可达40.0 ℃，2020年4月7日复查血清GM试验结果降低为0.25 μg/L以下，体温暂时未降，2020年4月10日体温降至37.7 ℃。另外1例非粒细胞缺乏IPA患者2020年4月24日血清GM试验结果为2.32 μg/L，临床使用抗真菌药物醋酸卡泊芬净治疗后，2020年5月8日血清GM试验结果降低至0.91 μg/L，临床上未后续检测。

表4 不同G试验临界值的灵敏度、特异度和约登指数比较

3 讨 论

非粒细胞缺乏IPA患者的常见的临床症状为咳嗽、发热、呼吸困难和咯血，影像学表现以结节影、实变影和胸腔积液多见，临床症状和影像学表现缺乏特异性且进程缓慢不利于早期诊断[2]。国内专家呼吁，要重视对非粒细胞缺乏IPA早期诊断，将有助于提高患者生存率[10-11]。

血清学检查作为非粒细胞缺乏IPA临床诊断的重要方法已有广泛报道[12-13]。目前最多见为血清GM试验和G试验，受到多种因素影响，存在一定的假阳性。假阳性主要见于标本被青霉属、毛霉等污染和接受哌拉西林、阿莫西林等青霉素类抗菌药物治疗的患者。此外，许多食物中(如大米等)也含有半乳甘露聚糖[14]。另外肠道黏膜屏障破坏使食物中的GM抗原或半合成抗菌药物(如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸钾等)吸收入血也可导致假阳性结果的产生[15]。

本研究中GM试验临界值为0.39 μg/L时，灵敏度为37.7%，特异度为86.3%。与文献[16]报道结果差别较大。可能是因为文献[16]所选研究对象为慢性阻塞性肺疾病患者，而慢性阻塞性肺疾病患者因反复使用广谱抗菌药物和激素，容易合并曲霉菌感染，所以其灵敏度和特异度较高。

本研究监测了2例非粒细胞缺乏IPA 患者治疗后的GM 试验结果变化，发现与治疗前比较，治疗后患者的GM试验结果有不同程度下降，提示非粒细胞缺乏IPA患者经有效抗真菌药物治疗后，GM试验结果呈下降及转阴趋势，GM试验能够反映非粒细胞缺乏IPA的治疗反应性。由此可看出，在治疗过程中积极动态监测血清 GM 试验结果变化对其疗效具有重要的临床意义,这与萧晨路等[17]研究结果报道一致。因此，血清GM试验对非粒细胞缺乏IPA患者的预后有着重要的临床意义，当非粒细胞缺乏IPA患者进行正规抗真菌药物治疗而血清GM试验结果却维持在高水平状态，提示其预后不佳。

综上所述，血清GM试验和G试验联合检测对非粒细胞缺乏IPA患者早期诊断具有一定价值，动态监测血清GM试验结果对其疗效有着重要的临床意义。