冠状动脉斑块CT血管造影征象与血清RANTES水平的相关性研究

王丽滨，张 贺

沈阳市第二中医医院：1.放射影像科；2.介入科，辽宁沈阳 110101

冠状动脉CT血管造影(CTA)是诊断冠心病的重要工具，研究表明，CTA不仅能够判断冠状动脉狭窄程度，还可以对斑块性质做出定量评价[1]。冠状动脉斑块有非钙化斑块(俗称软斑块)、混合斑块及钙化斑块之分，软斑块内是脂质细胞，钙化斑块是钙盐的沉积物，所以CT上表现为密度不同，混合斑块介于这二者之间。研究发现，冠心病患者斑块性质不同，治疗结局也不相同[2]。杨金霞[3]研究发现，冠状动脉CTA可准确评估冠状动脉粥样斑块性质，同时可作为判断冠心病病情严重程度、治疗效果及预后的可靠手段。冠状动脉粥样硬化(AS)患者斑块破裂或糜烂,导致冠状动脉内血栓形成，引起急性心肌缺血及坏死，是引起冠心病最重要的始动环节[4]。活化T细胞趋化因子(RANTES)是趋化因子家族成员，可趋化记忆性T细胞[5]。石一夫等[6]发现血清RANTES联合单核细胞趋化蛋白-1、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C对急性冠状动脉综合征具有一定诊断价值。本研究通过检测冠心病患者冠状动脉斑块CTA征象与血清RANTES水平，探讨二者间的相关性，以期为临床诊断冠状动脉斑块性质提供新的方向。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1-12月于沈阳市第二中医医院放射影像科收治的冠心病患者226例作为观察组，均经冠状动脉造影及超声心动图确诊，根据获得的冠状动脉斑块CT值分为非钙化斑块组68例[CT值<60霍恩斯菲尔德单位(HU)]，其中男37例、女31例，年龄55～79岁，平均(62.76±5.61)岁；混合斑块组73例(CT值60～<130 HU)，其中男39例、女34例，年龄53～78岁，平均(63.46±5.73)岁；钙化斑块组85例(CT值≥130 HU)，其中男45例、女40例，年龄52～77岁，平均(62.83±5.16)岁；另选取同期体检健康者80例作为对照组，其中男42例、女38例，年龄50～76岁，平均(63.75±5.86)岁。纳入标准：(1)均为首次接受手术治疗；(2)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；(3)患者年龄>18岁；(4)患者临床资料完整。排除标准：(1)患有自身免疫性疾病、感染性疾病；(2)伴有先天性心脏病；(3)合并全身其他器官及系统恶性肿瘤。各组研究对象的年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员批准同意，患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1冠心病患者CTA检测方法 冠心病患者检测前需控制心率<65次/分，如果患者心率过快，可口服β-受体阻断剂或倍他乐克加以控制。采用GE Light Speed VCT 64层螺旋CT，由头侧向足侧进行扫描。经肘静脉注射非离子型对比剂(上海博莱科信谊药业有限公司提供，碘帕醇370 mg/mL)，注射剂量为0.5～2.0 mL/kg。扫描时以5.0 mL/s速率静脉推注对比剂90 mL，静脉推注45 s后启动成像扫面，CT原始数据传至图像后处理ADW4.6工作站(通用电气医疗系统提供)，由两位中级职称以上放射科医师进行数据测量及图像重建。

1.2.2血清RANTES检测 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测受试者血清RANTES水平，试剂盒均购自上海安迪生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.2.3冠状动脉狭窄程度积分(Gensini积分)评估方法 采用Gensini积分评估冠心病患者冠状动脉狭窄程度，冠状动脉管腔狭窄<25%记1分；25%～<50%记2分；50%～<75%记4分；75%～<90%记8分；90%～<99%记16分；≥99%记32分。再根据不同冠状动脉分支确定相应系数，以每一冠状动脉狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。

1.2.4随访 对所有冠心病患者采用复查或打电话询问的方式进行两年随访，观察记录此期间患者生存情况。

1.3收集指标 收集受试者性别、年龄、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CT值等一般临床资料。

2 结 果

2.1各组一般资料比较 4组间年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组收缩压、舒张压、TC、LDL、TG水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。非钙化斑块组、混合斑块组及钙化斑块组CT值依次升高(P<0.05),Gensini积分依次降低(P<0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较或n/n)

224组血清中RANTES水平比较 钙化斑块组、混合斑块组、非钙化斑块组、对照组血清RANTES水平依次为(935.67±248.51)、(2 561.76±615.53)、(3 945.56±763.52)、(135.78±20.56)pg/mL，差异有统计学意义(P<0.05)。钙化斑块组、混合斑块组及非钙化斑块组血清RANTES水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；非钙化斑块组、混合斑块组、钙化斑块组血清RANTES水平依次降低(P<0.05)。

2.3冠心病患者粥样斑块CT值与血清RANTES水平的相关性 Pearson相关分析结果显示，冠心病患者粥样斑块CT值与血清RANTES水平呈负相关(r=-0.720，P<0.05)。

2.4冠心病患者粥样斑块CT值、血清RANTES水平与患者预后的关系 以钙化斑块组CT值、血清RANTES水平的平均值为界值，分为CT高值组和CT低值组、血清RANTES高表达组和血清RANTES低表达组。经Kaplan-Meier生存分析可知，CT高值组2年累积生存37例，2年总生存率为61.67%；CT低表达组2年累积生存73例，2年总生存率为44.00%，两组间Log-Rankχ2值为5.521(P<0.05)。血清RANTES高表达组2年累积生存90例，2年总生存率为52.63%；血清RANTES低表达组2年累计生存20例，2年总生存率为36.36%，两组间Log-Rankχ2值为4.408(P<0.05)。CT高值组及血清RANTES高表达组生存率均显著高于CT低值组及血清RANTES低表达组(P<0.05)。

3 讨 论

冠心病患者斑块的形成受高脂血症、高血压、高血糖及炎症、感染、凝血功能异常等影响，当体内血脂代谢异常，血管内皮细胞上沉积大量胆固醇类物质，损伤血管内皮细胞，血管内皮细胞也由收缩型转化为分泌型，产生大量细胞外基质，并伴随钙盐沉积，脂质积聚，进而形成冠状动脉斑块[7]。斑块的性质决定着患者的临床表现，临床上冠状动脉斑块造成的阻塞，通常表现为急性冠状动脉综合征，其主要症状有不稳定型心绞痛、非Q波型心肌梗死、急性心肌梗死或猝死[8]。因此，冠状动脉斑块的性质及稳定性影响着冠心病患者的预后，有效地监测斑块性质，防止斑块破裂具有重要的临床意义。

CTA成像技术在扫描速度、切片到体积扫描、锥束扫描等方面经历了一系列的发展，与传统血管造影技术相比，CTA彻底改变了医学成像技术，进一步减少了检测所需的造影剂使用量[9-10]。CTA成像技术对冠状动脉检测的主要优势：(1)对于冠状动脉开口变异显示清晰；(2)能够确定冠状动脉斑块的性质；(3)能够显示冠状动脉以外的病变，如心肌桥、肿瘤等；(4)可对冠状动脉进行任意角度的观察，程序简单，费用低，不需住院等。研究发现，采用全自动CTA成像在14例颈动脉粥样硬化患者中的检出率为75%，每位患者平均处理时间为167 s，表明CTA可以快速、准确并独立于操作人员进行检测[11]。本研究发现非钙化斑块组、混合斑块组及钙化斑块组CT值依次升高,Gensini积分依次降低，提示由于斑块性质的不同，其CT值及造成的血管狭窄程度也不同。

CTA成像技术虽然有很多优点，但也存在不足：(1)CTA只能显示主干血管和较大分支；(2)CTA检测易受患者心率、体质量、闭气等影响，可能造成图像不清；(3)CTA不方便重复检查。因此寻找方便易行的冠状动脉斑块性质检测的血清学标志物就十分必要。RANTES是一种小分子蛋白质，为重要的趋化因子家族成员，相对分子质量为7.8×103，主要有T细胞、内皮细胞、血小板和平滑肌细胞产生，可刺激白细胞迁移到炎症组织或受损动脉壁中。当从活化的血小板中释放出来时，RANTES触发单核细胞迁移并停留在炎症部位或AS区域的内皮中，对AS患者冠状动脉斑块的形成及大小具有重大影响，而且还对斑块的失稳和重塑具有一定作用[12]。本研究发现，观察组收缩压、舒张压、TC、LDL、TG水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示血压、血脂水平可能与斑块形成有关，猜测较高的血脂水平造成冠状动脉内皮细胞胆固醇沉积，刺激血管内皮细胞分泌胶原物质及趋化因子，引起炎症水平升高，导致冠状动脉斑块的形成。有研究发现，RANTES在急性冠状动脉综合征和心源性休克患者中表达水平升高，与心肌梗死后生存有关[13]。李琳等[14]研究显示，血清中RANTES、非对称性二甲基精氨酸水平在冠心病患者体内高于无症状心肌缺血和稳定型心绞痛患者，二者联合检测有助于冠心病患者的危险分层，可有效预测急性冠状动脉综合征的发生。本研究发现，钙化斑块组、混合斑块组及非钙化斑块组血清RANTES水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与刘首雄[15]研究报道结果一致。经Pearson相关分析发现，冠心病患者粥样斑块CT值与血清RANTES表达水平呈负相关。因为冠状动脉粥样斑块的CT值越低，则斑块越不稳定，更易发生破裂，推测较高的血清RANTES水平可能造成冠状动脉斑块性质趋向不稳定方向发展，因此监测血清RANTES水平对于检测冠状动脉斑块性质有一定价值。经Kaplan-Meier生存分析可知，CT高值组生存率高于CT低值组，血清RANTES高表达组生存率高于血清RANTES低表达组，提示二者与冠心病患者的生存率有关，可能作为一种预测冠心病冠状动脉斑块预后的监测指标或血清学标志物。

本研究发现，冠心病患者冠状动脉斑块CTA征象反映的斑块性质与血清RANTES水平密切相关。但是研究中仍有一些需要注意的问题。首先，纳入的观察组患者可能受到血小板相关疾病及其他炎症相关疾病影响，引起血清RANTES水平异常。其次，本研究纳入的因子较少，需要进一步结合受试者其他炎症因子、血清生化指标等数据进行探讨。