鞘内吗啡泵联合无线自控镇痛泵对于晚期癌痛患者的疗效及对T淋巴细胞亚群和NK细胞的影响

康 迪 徐国亭 曹喜华 高 冰

疼痛是晚期癌症患者常见的临床表现，多是肿瘤病灶侵犯神经直接引起的剧烈疼痛，也有部分患者是治疗引起的疼痛，据报道约25%初诊癌症患者、55%正在接受治疗的癌症患者及66%晚期癌症患者合并疼痛[1]。晚期癌症症状为全方位性的剧烈疼痛，影响到患者的日常活动、自理能力等，是困扰和降低晚期癌症患者生活质量的主要问题[2-3]。目前临床上主要采用吗啡及其衍生物等阿片类镇痛药进行晚期癌痛的缓解，但其治疗效果受到给药方式、不良反应等因素的影响[4-5]。近年来随着蛛网膜下腔药物扩散研究的不断深入和扩展，鞘内给药方式逐渐应用到疾病的治疗中并逐渐得到认可[6]。本研究探讨鞘内吗啡泵联合无线自控镇痛泵对于晚期癌痛患者的疗效及对T淋巴细胞亚群和自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)的影响，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为我院2019年1月至2020年5月期间诊治的130例晚期癌痛患者，纳入标准：年龄>18岁；均经病理组织学确诊癌症并根据肿瘤WHO的TNM分期标准判定为Ⅳ期；有明显的疼痛症状；知情同意研究内容并配合完成资料收集工作。排除标准：凝血功能异常患者；有肿瘤骨转移、脑转移等患者；严重心、肺、肝、肾功能不全患者；脊柱部位感染患者。研究内容符合医学伦理学要求而正常开展。所有患者按照镇痛方法不同分为2组，对照组65例中，男性39例、女性26例；年龄37～78岁，平均(59.1±4.7)岁；食管癌16例、胃癌13例、肺癌11例、胆囊癌9例、乳腺癌6例、直肠癌5例、其他5例。观察组65例中，男性38例，女性27例，年龄39～76岁，平均(58.9±4.5)岁，食管癌15例、胃癌14例、肺癌11例、胆囊癌8例、乳腺癌6例、直肠癌6例、其他5例。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法

对照组采用常规药物止痛，静脉注射盐酸吗啡注射液10 mg/次，每日6次。观察组采用鞘内吗啡泵联合无线自控镇痛泵止痛，根据患者疼痛情况定位L2～3或L3～4棘突间隙为穿刺点，消毒铺巾后常规硬膜外腔穿刺法穿刺，确定穿刺针达蛛网膜下腔后向头端植入材质为聚氨酯蛛网膜下腔导管，注意操作轻柔，将导管间尖端留置在疼痛最剧烈部位对应节段的蛛网膜下腔并经X透视证实无误，做好皮下隧道埋置、固定导管，并将其与输液壶相连，确定输液壶埋入部位为季肋部并固定于筋膜上，然后进行皮肤缝合，埋入鞘内输注系统后通过弯针与自控镇痛泵连接好，泵容量100 ml，泵中注入盐酸吗啡注射液5 mg加0.9%氯化钠溶液至100 ml，泵速0.5 ml/h，术后24 h根据患者疼痛程度调整药物浓度、泵速，术后1周需更换泵盒，适当补液以维持患者生命体征平稳。

1.3 观察项目及判定标准

观察并比较2组患者疼痛情况，T淋巴细胞亚群和NK细胞水平，生活质量，不良反应。疼痛情况采用数字疼痛评分(numerical rating scale，NRS)[7]评估，0～3分属于轻度疼痛，4～7分属于中度疼痛，8～10分属于重度疼痛。治疗前和治疗后1周分别取患者空腹静脉血2 ml，采用流式细胞计数仪测定T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+百分率和CD4+/CD8+值以及NK细胞百分率。生活质量采用肿瘤患者生活质量评分(quality of life，QOL)量表[8]进行，共包括12个条目，共计60分，分值越高表示生活质量越好，其中，0～20分生活质量极差、21～30分差、31～40分一般、41～50分较好、51～60分良好，以良好、较好计为满意。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 止痛效果

治疗前观察组、对照组NRS评分分别为(5.7±0.9)分、(5.5±1.0)分，差异无统计学意义(t=1.199，P>0.05)；治疗后2组NRS评分均降低，分别为(2.6±0.5)分、(3.8±0.7)分，观察组NRS评分显著低于对照组(t=11.247，P<0.05)。治疗后观察组患者重度疼痛发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗后2组患者疼痛情况比较(例，%)

2.2 T淋巴细胞亚群和NK细胞水平

治疗前2组患者的T淋巴细胞亚群和NK细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+以及NK细胞水平较治疗前均明显提高、CD8+水平较治疗前显著下降，并且观察组较对照组的改善更为显著(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前、后T淋巴细胞亚群和NK细胞水平比较

2.3 生活质量

治疗前观察组、对照组QOL评分(34.1±4.5)分、(33.8±4.9)分，差异无统计学意义(t=0.364，P>0.05)；治疗后2组QOL评分均显著升高，分别为(46.2±5.3)分、(42.0±4.7)分，观察组QOL评分显著高于对照组(t=4.780，P<0.05)。治疗后观察组的生活质量满意率为47.7%(31/65)，显著高于对照组的30.8%(20/65)，差异有统计学意义(χ2=3.904，P<0.05)，见表3。

表3 治疗后2组患者对生活质量的满意率比较(例，%)

2.4 不良反应

观察组、对照组不良反应发生率分别为7.7%、9.2%，组间差异无统计学意义(χ2=0.099，P>0.05)，见表4。2组患者出现的不良反应症状均较轻微、可自行缓解，均无严重不良反应发生。

表4 2组不良反应比较(例，%)

3 讨论

晚期癌痛对于生命末期的癌症患者生理、心理等均会产生巨大的负面影响。疼痛多持续存在且剧烈，严重影响患者的睡眠和饮食，甚至可能导致其中断抗癌治疗，缩短生存期，但一般的止痛药物很难控制疼痛，多需采用强效镇痛药[9-10]。

吗啡是临床应用最为广泛的阿片类镇痛药物，在癌症疼痛治疗方面具有重要意义，口服或皮下注射吗啡均可起到良好的镇痛效果，但晚期癌痛患者需要较大剂量，并且用药时间较长，因而药物不良反应明显，同时容易出现耐药现象[11-12]。本研究中对照组常规注射用药，观察组鞘内吗啡泵联合无线自控镇痛泵用药，结果显示观察组在疼痛控制、纠正T淋巴细胞亚群和NK细胞水平紊乱及改善患者生活质量方面效果更为显著，并且用药安全。这与卢正义[13]、俞良[14]等的相关研究结果大致相符，虽然研究中病例样本具有差异化，选取的观察指标也存在一定差异，但均提示了鞘内吗啡泵联合无线自控镇痛泵的给药优势。自控镇痛是根据患者疼痛程度和身体情况预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术，在需要持续镇痛治疗的晚期癌痛患者中应用效果可靠，在镇痛治疗期间保持较低的血药峰浓度，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，并且能够按需给药[15-16]。鞘内吗啡泵是将一根很细的硅胶导管通过穿刺针置入鞘内，导管另一端埋入皮下，再将装有吗啡的电子泵与导管的皮下端连接，通过吗啡泵将药物直接给到脊髓蛛网膜下腔，鞘内输注系统再与自控镇痛泵连接，实现自控镇痛给药[17]。这样吗啡不经过胃肠道代谢，并且蛛网膜下腔吗啡用药量小，极大减少了口服吗啡带来的不良反应，如此植入式给药使得患者在接受治疗时行动相对方便，一定程度上减少了不适感，借助自控镇痛泵能够精准控制给药速度，维持稳定的血药浓度，有效发挥镇痛作用，疼痛得到有效缓解后机体的免疫抑制状态也可得到解除，T淋巴细胞亚群和NK细胞水平趋于正常，免疫功能提高[18-19]。

综上所述，鞘内吗啡泵联合无线自控镇痛泵对于晚期癌痛患者疗效满意并且安全性可靠，其镇痛作用显著，能够改善患者的T淋巴细胞亚群和NK细胞水平，从而提高患者免疫功能，改善生活质量。