胸腔镜下解剖性肺段切除术治疗ⅠA期NSCLC临床疗效及远期预后影响因素分析

杨勇坡 董小齐 陈 洁

肺癌是1种始于支气管黏膜上皮细胞，逐渐向支气管腔、肺组织生长的恶性肿瘤，淋巴、支气管和血液是主要转移部位，死亡率居首[1-2]。约90%的肺癌为非小细胞肺癌(NSCLC)，早期NSCLC患者一般采取手术根治，因胸腔镜手术越来越多的被应用在NSCLC根治术中，替代了传统开胸术[3]。在2015年的NCCN指南[4]中，解剖型肺叶切除是多数NSCLC患者的首选术式，但ⅠA期NSCLC患者肿瘤直径≤3 cm，手术方式仍存争议。本文分析了在ⅠA期阶段的NSCLC患者行胸腔镜下解剖性肺段切除、肺叶切除术的疗效差异及影响患者预后的危险因素，为早期NSCLC患者根治术的术式选择提供数据支持，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年5月至2017年5月在我院就诊的100例ⅠA期NSCLC患者，随机分为2组，肺段切除组50例给予胸腔镜下解剖性肺段切除术，对照组50例行胸腔镜下解剖性肺叶切除术，纳入标准：①术后病理学确诊为NSCLC；②TNM分期为ⅠA期；③影像学检查未发现有转移病灶；④肺功能检查或动脉、血气分析未发现明显手术禁忌；⑤术前常规检查无明显异常，近1个月内无感染。排除标准：①非原发性NSCLC；②术后病理分期为ⅠB期或以上者；③术中快速病理及术后病理明确诊断为良性肿瘤或为混有小细胞癌病例；④药物滥用史、酗酒史；⑤内分泌系统疾病史、心脏病史；⑥合并严重肝肾功能障碍；⑦合并癫痫、脑出血等脑血管疾病。两组患者性别、年龄、术前分期、病理类型和肿瘤直径比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组早期肺癌患者一般资料比较

1.2 治疗方法

术中所有患者均行气管插管单肺通气、全身麻醉。按手术要求，选择三孔切口，首先在腋窝中线第7肋或第8肋间隙间切口，为探查孔；放置胸腔镜后观察胸膜与胸腔间的粘连，在肩胛骨下或腋后线第7肋间切口为手术孔，辅助手术孔位于听诊三角，孔径均为1.5 cm。试验组：用肺钳或卵圆钳通过小切口将肺组织拉向切口，胸膜粘连时，用超声刀或电凝法分离组织，用手指触摸可确定病变肿块，利用切割缝合器切除病变肺段，注意与病灶保持2 cm距离。对照组：首先探查病变所在的肺叶，将肺叶的动静脉及支气管暴露，使用胸腔镜切割缝合器进切除病灶所在的肺叶。两组患者均行系统性肺门、纵隔淋巴结采样清扫，术中进行肺段、肺段间活检，最后进行闭合血管和缝合处理，术后将肿块与淋巴结送检。

1.3 观察指标

①2组患者围术期指标对比。分析两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及引流量；②2组肺功能指标变化。所有患者均于术前和术后3个月采用JAEGER Flowsereen肺功能仪(德国耶格公司)测试肺功能，处于安静状态下10 min后取坐位进行吹气检测，记录肺活量(VC)、第一秒用力呼气量(FEV 1)、最大通气量(MVV)，测3次取最佳值；③2组术后并发症及复发情况。记录2组出院前切口感染、呼吸不畅、气喘、心律失常等并发症发生率；④2组术后生存和复发情况。对患者进行随访3年，第1、2年每3个月随访一次，第3年每6个月随访一次，末次随访时间为2020年8月，随访率为100%，随访主要通过体格检查、血常规、影像学检查，发现患者肺部出现新生结节或肿块等情况视为复发；⑤影响NSCLC预后的危险因素分析，采用Cox比例风险模型分析性别、TNM分期、术后并发症、病理类型、手术方式对入组100例ⅠA期NSCLC患者预后的影响。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者围术期指标对比

试验组患者手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量均低于对照组(P<0.05)；两组术后住院时间比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期指标对比

2.2 2组肺功能指标变化

术前两组患者VC、FEV 1、MVV水平比较无统计学差异(P>0.05)；术后3个月两组患者VC、FEV 1、MVV水平明显低于术前；其中试验组VC、FEV 1、MVV水平均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组肺功能指标变化

2.3 2组术后并发症情况

两组术后肺漏气、心律失常、肺不张、切口感染等并发症发生率相比无差异(P>0.05)，见表4。

表4 2组术后并发症情况(例，%)

2.4 2组术后转移和复发情况

术后随访3年，发现两组NSCLC患者术后1、2、3年复发率及生存率比较均无差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后转移和复发情况(例，%)

2.5 影响NSCLC预后的Cox多因素回归分析

以NSCLC患者术后3年内复发情况为因变量，对以下自变量进行赋值(TNM分期ⅠAa期=0、ⅠAb～ⅠAc期=1；性别：女=0、男=1；病理分期：腺癌=0、鳞癌=1；术后并发症：无=0、有=1；手术方法：肺叶切除=0、肺段切除=1；年龄：<60岁=0、>60岁=1)，Cox回归分析提示，TNM的ⅠAb～ⅠAc期、≥60岁是影响IA期NSCLC患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表6。

表6 影响NSCLC预后的Cox多因素回归分析

3 讨论

近年来，受环境污染、人口老龄化等因素影响，我国肺癌发病率呈逐年上升趋势，早期肺癌患者行根治术后，其中位生存时间明显延长，但肺癌早期诊断困难，许多中晚期患者错过了最佳手术时机，导致肺癌死亡率高[5-6]。

胸腔镜是1种始于90年代中后期的1种新兴技术，实用价值得到外科手术领域的广泛认可[7-8]。肺部肿瘤的手术又分为解剖性和非解剖性，楔形切除即非解剖性切除术，切除范围有限，可以更好的保留肺功能，常用于肺部良性结节切除；解剖性切除即肺叶、肺段切除术，在肺癌根治术中应用更多[9]。肺部解剖学显示双肺共计5个肺叶，18个肺段，每个肺段可作为独立的单位，胸腔镜下解剖性肺段切除术可精确区别病灶、正常组织，联合淋巴结清扫，可以保证根治术的疗效[10]。

刘刚等[11]的研究中对比了两孔胸腔镜下肺段、肺叶切除术对NSCLC的治疗效果，认为行肺段切除术的患者手术时间短、出血少，肺功能保留更多，生活质量恢复更好，有一定推广价值。与本研究结论略有不同，本研究中，行胸腔镜下解剖性肺段切除术的试验组患者手术时间高于对照组，术中出血量、术后引流量均低于对照组，两组住院时间比较无差异，考虑原因：①肺段切除术中需对精确定位病灶，受个体解剖差异的影响，肺段解剖更为复杂，耗时更长，而与以上研究出现差异，可能与本研究采用三孔胸腔镜术式、施术者经验不同有关；②肺段切除术切除的肺组织更少，术中出血及术后引流更少；③胸腔镜手术属于微创手术，对对肋骨、胸壁损伤极小，术后住院的恢复速度无明显差异，与李喆[12]的研究结果相似。本研究中，术后3个月，试验组的肺功能指标均优于对照组，提示肺段切除术对肺部的损伤小，可以更好的保存了肺部的完整性，减少了对肺部的换气功能的影响。赵炜杰等[13]研究提示，Ⅰ期NSCLC患者也有可能存在微淋巴结转移，对其预后产生不良影响。又有研究[14]认为胸腔镜术式选择不影响早期NSCLC患者的预后情况。本研究对2组随访3年，发现NSCLC患者术后并发症发生率、3年内的复发率及生存率比较均无差异，说明了胸腔镜下肺段、肺叶切除术对患者的预后影响不大。除此之外，本研究经Cox多元回归分析，发现高龄、TNM分期是影响ⅠA期NSCLC患者术后复发的危险因素，考虑原因：高龄患者身体机能下降，合并症多；临床分期ⅠAb、ⅠAc的NSCLC患者病灶直径更大，以上结果也提示，对于ⅠA期中分期程度高、高龄的NSCLC患者应给与更多随访，术后予以合适剂量的化疗，达到延缓NSCLC复发、改善预后的作用。

综上所述，胸腔镜下解剖型肺段切除术在治疗ⅠA期NSCLC患者中，对其肺功能的影响低于肺叶切除术，术中出血量及术后引流更少，但两种术式对患者远期预后无明显差异，其中高龄、TNM分期是影响ⅠA期NSCLC患者预后的危险因素，临床应给予此类患者更多的关注。