住院儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查情况分析

祁雪 吴喜蓉 郭雅洁 王咏红 马琦 陈玉莹 孙琳 申阿东

结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)的筛查和预防性治疗是结核病防控工作的关键环节。LTBI是指结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)在机体内的稽留状态。其可刺激机体产生持续免疫反应，而不导致出现活动性结核病的临床表现[1]。儿童由于其免疫系统发育尚不成熟，感染MTB后发展为活动性结核病的风险较高。研究显示，1岁以内的婴儿由LTBI发展为活动性结核病的风险高达40%，1～2岁儿童为25%，年长儿童和青少年为10%～15%[2]。可见，筛查儿童LTBI并提早对LTBI者进行预防性治疗有助于结核病的控制。然而，目前我国儿童LTBI感染率仍不明确。为此，笔者开展基于单中心住院儿童的LTBI筛查，以期为我国儿童的LTBI情况提供一定的基础数据。

资料和方法

1.研究对象：采用回顾性研究方法，选取2013年1月至2015年12月于首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗，年龄≤15岁，行结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)和γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assay，IGRA)的20 076例患儿作为调查对象。TST阳性和(或)IGRA阳性判为LTBI[3]，阳性患儿行胸部X线摄片检查以除外活动性肺结核可能。根据《WS 288—2017肺结核诊断》最终诊断为活动性肺结核的患儿或有结核病病史者，不纳入本次调查。

2.疾病分类：根据患儿临床确诊疾病进行分类：(1)呼吸系统疾病：主要包括肺炎、支气管炎、哮喘等相关疾病；(2)泌尿系统疾病：包括肾病综合征、急性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、IgA肾病等；(3)风湿免疫系统疾病：过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、皮肌炎、结缔组织病等；(4)血液系统/肿瘤疾病：白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、神经母细胞瘤等。

3.信息收集：收集调查对象年龄(分为<5岁和≥5岁)、性别、肺结核接触史(与未接受抗结核治疗的肺结核患者在同一密闭空间生活或学习≥3个月为密切接触；有肺结核接触史但未达到密切接触标准者为非密切接触者[4])、卡介苗(BCG)接种情况(有无卡痕)。

4.LTBI筛查：采用TST和结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)进行筛查。阳性判读标准：(1)TST[5]：对于BCG接种伴HIV感染或接受免疫抑制剂治疗>1个月、与涂片阳性肺结核患者有密切接触史的<5岁儿童，皮肤硬结平均直径≥5 mm判断为TST阳性；除外以上情况，或BCG接种儿童，皮肤硬结平均直径≥10 mm判断为TST阳性。(2)IGRA[6]：采用植物血凝素作为阳性对照抗原，用以评估受试者外周静脉血中T细胞的反应活性。当空白对照孔斑点数为0～5个且抗原A或抗原B孔的斑点数-空白对照孔斑点数≥6、空白对照孔斑点数为6～10个且(抗原A或抗原B孔的斑点数)≥2×空白对照孔斑点数，判断为阳性。

5.统计学处理：采用SPSS 23.0软件进行数据分析，偏态分布计量资料采用“中位数(四分位数)”表示；计数资料采用“百分率或构成比(%)”进行描述，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Kappa检验评估TST和IGRA两种方法检测结果的一致性，其中，Kappa≥0.75，说明两种方法诊断一致性较好；0.4≤Kappa<0.75，说明两种方法诊断一致性一般；Kappa<0.4，说明两种方法诊断一致性较差。

结 果

1.一般资料：20 076例接受LTBI筛查的调查对象中，排除482例活动性肺结核及501例临床信息不完整者，最终纳入19 093例，其基本临床资料见表1。根据其临床诊断进行疾病分类，其中呼吸系统疾病7648例(40.06%)，泌尿系统疾病2039例(10.68%)，风湿免疫系统疾病6215例(32.55%)，血液系统/肿瘤疾病3191例(16.71%)。男性11 229 例(58.81%)，女性7864例(41.19%)，男∶女为1.4∶1；平均年龄6.00 (3.16,8.08)岁，<5岁者7924例(41.50%)，≥5岁者11 169例(58.50%)。94%以上的调查对象有卡痕， 414例(2.17%)有肺结核接触史。19 093例调查对象完成LTBI筛查后，有2010例(10.53%)入院后使用过激素或免疫抑制剂。

表1 19 093例进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查患儿的临床特征及患病情况[例(构成比，%)]

2.LTBI筛查情况：19 093例调查对象均进行了IGRA筛查，阳性者190例，总筛查阳性率为1.00%；其中，12 962例进行了TST筛查，阳性者435例，总筛查阳性率为3.36%。在不同系统疾病患儿中，以TST筛查LTBI时，筛查阳性率由高至低依次为：风湿免疫系统疾病患儿(4.56%)、泌尿系统疾病患儿(3.01%)、呼吸系统疾病患儿(2.82%)和血液系统/肿瘤疾病患儿(1.78%)，差异有统计学意义(χ2=34.383,P<0.01)；以IGRA筛查LTBI时，筛查阳性率由高至低依次为：血液系统/肿瘤疾病患儿(1.13%)、风湿免疫系统疾病患儿(1.06%)、泌尿系统疾病患儿(0.93%)和呼吸系统疾病患儿(0.90%)，差异无统计学意义(χ2=1.608,P=0.658)，见表2。

表2 不同系统疾病患儿应用TST和IGRA筛查结核分枝杆菌潜伏感染情况

3.TST与IGRA一致性检验：12 962例调查对象同时进行了IGRA和TST筛查，结果显示，在各系统疾病患儿中，TST和IGRA的一致性较差，Kappa值均<0.4(表3)。在不一致结果分析中，以TST单阳性[TST(+)/IGRA(-)]为主，阳性率最高者为风湿免疫系统疾病患儿(4.03%，181/4492)、其次为泌尿系统疾病患儿(2.65%，36/1361)；IGRA单阳性[TST(-)/IGRA(+)]中阳性率最高者为血液系统/肿瘤疾病患儿(1.03%，11/1070)，其次为风湿免疫系统疾病患儿(0.78%，35/4492)。

表3 不同系统疾病患儿应用TST和IGRA筛查结核分枝杆菌潜伏感染一致性分析

4.TST和IGRA筛查一致性影响因素分析：经单因素分析，TST和IGRA不一致性结果主要与年龄、肺结核接触史、疾病分类有关。年龄≥5岁者其不一致占比(4.19%)高于年龄<5岁者(2.78%)；有肺结核接触史者其不一致占比(7.57%)高于无肺结核接触史者(3.55%)；而在不同系统疾病患儿中，其不一致占比最高的为风湿免疫系统疾病患儿(4.81%)，差异均有统计学意义(表4)。

表4 TST和IGRA筛查儿童结核分枝杆菌潜伏感染一致性影响因素分析

续表4

讨 论

LTBI是结核病防控工作面临的巨大潜在危险。免疫功能正常的成年人感染MTB后在其一生中发展为活动性结核病的几率为5%～10%[1]，儿童5年发病风险高达33%[7]。而患有基础疾病的儿童，尤其是罹患血液系统疾病和免疫系统疾病者，因其身体机能差、免疫力降低或受损，可增加感染风险。

年龄<5岁、与活动性肺结核患者有接触史、使用激素或生物制剂、HIV感染、严重营养不良、器官移植等均是LTBI的高危因素。本次调查发现，相对于呼吸系统疾病患儿，以TST筛查LTBI时，风湿免疫系统疾病患儿和泌尿系统疾病患儿阳性率较高；以IGRA筛查LTBI时，血液系统/肿瘤疾病患儿和风湿免疫系统疾病患儿阳性率较高。罹患上述几种类型疾病的患儿，往往由于疾病本身导致其免疫功能受损，或需要使用免疫抑制剂甚至生物制剂而导致存在免疫抑制或免疫受损状态。研究显示，免疫受损人群感染MTB或由LTBI进展为活动性结核病的风险增高[8-9]。Lewinsohn等[10]研究发现，感染MTB后，无危险因素暴露的儿童发生活动性结核病的风险低，有糖尿病、慢性肾损伤者有中等风险发生活动性结核病，而年龄<5岁、HIV感染、接受免疫抑制剂治疗的患儿发病风险最高。因此，对于以上高风险暴露儿童的LTBI筛查至关重要。

据世界卫生组织推荐，TST或IGRA均可用于儿童LTBI筛查。本次调查发现，TST筛查阳性率高于IGRA，这与目前大多数研究结果一致[11]。这种差别主要是与BCG接种或非结核分枝杆菌(NTM)感染有关[12]。本次调查纳入的4类系统疾病患儿中，呼吸系统疾病患儿主要因肺炎、支气管炎、哮喘等入院治疗，免疫力正常者居多，可以在一定程度上反映儿童的潜伏感染率。本次调查中，呼吸系统疾病患儿TST和IGRA筛查阳性率为2.82%和0.90%。在各系统疾病患儿筛查中，TST和IGRA筛查结果的一致性较差，尤其是在风湿免疫系统疾病、血液系统/肿瘤疾病和泌尿系统疾病中。目前，关于这两种方法筛查一致性的研究主要集中于健康儿童，而在不同系统疾病患儿中的研究相对较少。目前研究普遍认为，IGRA的特异度高于TST。笔者既往对IGRA在不同年龄段活动性结核病患儿中的诊断价值进行研究发现，在活动性结核病患儿中，IGRA的敏感度与TST接近(85.4%vs81.5%)，而特异度明显高于TST(0～2岁：99.1%vs86.8%；2～6岁：93.9%vs73.6%；6～10岁：92.2%vs77.0%；10～18岁：88.8%vs65.6%)[6]。而Xin等[13]人群随访研究结果显示，随访2年和5年后，IGRA(+)/TST(-)结果的人群同双阳性结果人群的发病率相同。Sargn等[14]在行皮质醇激素治疗的风湿病患者中行LTBI筛查发现，TST敏感度和特异度均低于IGRA(47.8%vs66.7%；60.3%vs73.5%)，提示在存在免疫抑制或者需要接受免疫治疗的人群中，IGRA的准确性略高。入住本院的血液系统/肿瘤疾病患儿中包含有较大数量的白血病患儿，且也发现在血液系统/肿瘤疾病中TST筛查阳性率低于呼吸系统疾病患儿 (1.78%vs2.82%)；而IGRA则没有显示出此类趋势，在一定程度上提示IGRA受免疫抑制的影响相对较小。

IGRA会受机体免疫功能的影响而出现假阴性的结果[12]。研究显示，在接受皮质类固醇或英夫利昔单抗治疗的患儿中，行IGRA检测会出现30%的假阴性[15]。此外，本次调查显示，在有肺结核接触史的高危儿童中，TST和IGRA不一致占比(7.57%)高于无肺结核接触史者(3.55%)。由此可见，单用任何一种方法都可能会存在漏诊的可能。而在高风险人群中，尤其是需要使用免疫抑制剂、准备进行骨髓或器官移植人群中，LTBI的漏诊则意味着患者发生活动性结核病的风险明显升高，一旦发病，则可能危及生命。因此，在住院的、同时合并其他系统疾病的患儿中，同时采用两种方法联用，可有效提高LTBI的检出，降低其发展为活动性结核病的风险。有研究提出，在LTBI筛查时两种方法结合可以提高敏感度。如Starke等[12]提出在高风险儿童中同时行TST和IGRA筛查可增加10%的筛查敏感度。笔者前期研究也发现，将两种方法联合应用后，筛查敏感度可提高至96.6%[16]。高磊等[17]也提出在密切接触者筛查LTBI工作中可同时使用TST和IGRA以提高筛查敏感度，减少假阴性，尽可能发现潜在患者和预防干预目标人群，以有效控制学校结核病疫情。

综上所述，对有高危因素的住院儿童开展筛查有助于LTBI的早诊断、早治疗。相对于呼吸系统疾病，罹患风湿免疫系统疾病、血液系统/肿瘤疾病、泌尿系统疾病儿童的LTBI感染率更高，并且应用TST和IGRA筛查结果的不一致率也更高。笔者建议，对此类患儿可采用TST联合IGRA进行LTBI 筛查，以避免漏诊的可能。