腹水回输在重度卵巢过度刺激综合征治疗中的应用

王文卿，张林林，吴元赭

0 引 言

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是辅助生殖技术中由于控制卵巢过度刺激引起的严重并发症[1]。由于促排卵药物的普遍使用和辅助生殖技术的广泛应用，OHSS的发生率有上升趋势[2-3]。腹水增加导致的腹胀腹痛以及呼吸困难是患者就诊的首要原因。针对大量腹水及低白蛋白血症的重度OHSS患者，目前临床一般采用胸腹腔穿刺引流，输注电解质溶液及外源性白蛋白等治疗方案。但是腹水引流造成大量蛋白质丢失，增加了外源性白蛋白的使用。Aboulghar等[4]报道了腹水自体回输首次用于治疗OHSS，患者一般情况和尿量持续改善。Splendiani等[5]通过高流量透析器回输浓缩超滤腹水治疗OHSS患者，增加患者尿量，使血液和生化指标恢复正常。Koike等[6]开发了一种腹膜-静脉腹水连续自体回输系统，用于治疗重度OHSS。Zhang等[7]采用腹水超滤仪系统回输浓缩性腹水，接受腹水回输的30例患者尿量较白蛋白组显著增加。与腹水引流相比，腹水回输不仅可以有效缓解患者腹腔压迫症状，还可以重利用自身白蛋白。我院2018年至2019年期间通过一次性血袋进行腹水回输治疗重度OHSS患者，均取得满意效果，现将治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年至2019年我院妇产科通过腹水回输治疗的5例重度OHSS患者临床资料，所有患者均符合2016年美国生殖医学学会(ASRM)重度OHSS标准，未合并其他可能产生腹水的相关疾病。年龄25～39岁，均患有不孕症2～6年，其中包括原发性不孕症3例和继发性不育症2例。取卵后胚胎未移植1例和取卵后胚胎移植4例。5例患者均使用一次性血袋进行腹水回输治疗，并收集其相关实验室数据。所有患者均签署知情同意书。

1.2 回输方法

1.2.1 材料一次性滤除白细胞型血袋，腹腔穿刺包，静脉输液管，0.5%利多卡因。

1.2.2 步骤①确定穿刺点：患者仰卧位，腹部超声引导下找到腹腔液性暗区较多处。为保证患者活动便利，穿刺点多采用一侧锁骨中线与脐水平线的交点。操作时避免损伤腹腔脏器及增大的卵巢，做好穿刺标记。②常规消毒铺巾，抽取0.5%利多卡因2 mL，在穿刺点行局部浸润麻醉。③穿刺针垂直刺入腹壁，倾斜45～60°后再垂直刺入腹膜层，见水出留取20 mL腹水常规送检，置入导丝及导管。④以静脉输液管作为连接管，连接一次性血袋，当第一个收集袋满后，打开管夹，继续收集腹水至第二袋，以此类推至血袋全部饱和。⑤肝素帽封闭连接管，薄膜固定引流管于腹壁备用。患者生命体征平稳，腹水常规检验无细菌感染征象后，将血袋倒置悬挂，腹水直接回输肘静脉，回输过程密切监测患者生命体征。

1.3 观察指标收集分析患者腹水回输治疗前后实验室检查及体格检查相关结果。入院后所有患者常规行血常规、肝肾功能、电解质及尿常规检验，同时通过超声检查监测卵巢大小及胸腹水体积。住院期间记录患者每日24 h出入量，并测量腹围和体重。腹水回输后48 h，复查相关指标。患者出院后跟踪随访至2020年11月1日，收集分娩方式及时机，新生儿生长发育情况等妊娠结局相关信息。

2 结 果

通过腹水回输治疗的患者平均血白蛋白浓度较治疗前提高3.98 g/L，平均尿量较治疗前增加687 mL，腹围缩小，尿量增加，体重减轻，临床症状有效缓解，暂未发现不良反应，见表1。随访结果显示，5例患者在随访过程中未见腹水再次积聚。4例患者足月顺娩新生儿，1例患者强烈要求行剖宫产术，足月剖宫产新生儿。5名新生儿身体状况良好。

3 讨 论

重度OHSS的特征是大量液体移位导致血管内血容量减少和第三间隙液体增多[8]。OHSS形成的腹水是血浆的超滤液，含有与自身相容的白蛋白和同内环境浓度相同的电解质成分。漏出性腹水与血浆有良好的相容性，对OHSS患者来说是良好的扩容剂。腹水回输和再循环是治疗肝病和恶性肿瘤顽固性腹水的有效方法[9]。有研究认为，腹水中的细胞因子通过回输重新进入全身循环进而导致病情恶化，尤其是腹水在超滤浓缩后浓度显著上升[10]。但本研究中经腹水回输后的OHSS患者尿量增加，血白蛋白浓度升高，一般情况好转，病程缩短，并且未出现因腹水回输引起的血栓栓塞、凝血功能障碍及急性肾衰竭等其他严重并发症。Koike等[6]发现经过腹水回输治疗后，患者血清和腹水中肾素、血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ及血管内皮生长因子的浓度降低。因此推测腹水回输可能促进了上述因子的降解，导致了OHSS病理生理机制的失调，从而缩短OHSS的病程。本研究结果与Koike等[6]的推测相一致。

OHSS的治疗原则为:扩容、清除腹水、纠正电解质紊乱、护肝等对症支持治疗[11]。腹水回输同时遵循了OHSS治疗中清除腹水和扩容两大治疗原则。一方面，腹水引流能够降低腹内压，缓解腹部压迫症状，改善腹壁顺应性。另一方面，对于重度OHSS并发急性肾功能损伤的病例，静脉输液联合血清白蛋白输注是基础治疗方案[9]。富含白蛋白的腹水进入血液循环，有效升高血浆白蛋白的浓度，提高胶体渗透压，增加患者有效循环血容量，优化全身及组织灌注，增加肾血流量及尿量，减少额外的液体输入。相较于腹水腹腔回输，静脉回输的潜在好处是白蛋白的结合特性可能会影响介导OHSS的血管渗透因素[12]。白蛋白的重新利用减少了外源性白蛋白的使用，减轻了患者的经济负担。除此之外，腹水自体回输可以避免使用外源性血液制品引起的过敏发热等免疫反应，降低了传染性疾病的危险。对于不接受外源性血液制品的宗教信仰者也可进行腹水回输治疗。

目前腹水回输多使用透析仪或自行研发的超滤仪，但仪器操作复杂，费用较高，无法推广。一次性血袋自带过滤装置，价格较低且各级医院广泛使用[13]。引流腹水后，倒置血袋进行回输，方便临床医护人员记录出入量，控制液体滴速。

腹水常规检验能够及时发现盆腹腔炎症，有利于疾病的鉴别诊断，保证了回输腹水的无菌性。Fujimoto等[14]描述了1例OHSS合并因阑尾炎穿孔导致的腹膜炎的病例。OHSS所致的腹水掩盖了阑尾炎的感染症状，进而导致严重的腹腔感染。为避免患者出现严重并发症，应严格掌握腹水回输治疗的禁忌证。合并以下疾病者不能进行腹水回输治疗：①凝血功能障碍；②肝肾功能异常；③原发性及继发性腹膜炎患者；④盆腹腔感染；⑤腹部皮肤感染；⑥盆腹腔肿瘤；⑦严重心肺功能障碍；⑧电解质严重紊乱者。

目前国内使用一次性血袋进行腹水回输治疗重度OHSS患者的研究及临床应用尚少，本研究例数有限，仍需积累病例进一步研究。