亚低温治疗联合血必净对热射病的心肌保护疗效观察

李飒，张昊，宋一雪，任燕梅，扆鹏，杨野

（1联勤保障部队第九八五医院重症医学科，山西 太原；2陆军后勤部直属保障大队，北京）

0 引言

人体暴露在高温、高湿环境和(或)剧烈运动一定时间后，体内热平衡被破坏，机体局部或全身热蓄积超过体温调节的代偿限度时会出现一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续过程，统称为中暑。根据中暑的最新分级建议[1]，分为轻度中暑(先兆中暑)、中度中暑(热衰竭)和重度中暑(热射病)。热射病又分为经典型热射病和劳力型热射病[2]。本研究目前讨论的主要是劳力型热射病，多发生于健康的年轻人，如训练中的军事人员等。热射病具有起病急、进展快的特点，治疗若不及时会出现病情恶化，多脏器功能不全，尤其是出现心肌损伤较多见，病死率高，严重威胁官兵生命。快速有效的降温是治疗热射病的首要措施，决定着患者的预后[3]，本研究旨在探讨在热射病早期给以亚低温联合血必净治疗能否对热射病患者起到一定的心肌保护作用，并分析可能的作用机理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2020年8月在本院ICU治疗的55例热射病患者。患者均为军事训练中急性起病，并出现高热、脱水、多脏器功能障碍等症状，符合热射病诊断标准；而且心电图上存在心率或心律的改变，或ST段异常。既往无明确病史。55例患者随机分为两组，实验组27例、对照组28例，患者均为男性，年龄17-24岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组在入院后均进行最基本的物理降温、液体复苏，心电血氧监测，并密切监测患者的生命体征，维持水电解质平衡，保护脏器治疗。物理降温措施有：低温液体灌肠、冰水擦拭皮肤、冰帽降温、大动脉处冰袋降温等。实验组在对照组基础上给以亚低温疗法：静脉快速滴注低温生理盐水（4℃）联合冰毯，使患者肛温快速降至33℃-35℃，并维持24h。同时实验组给予血必净注射液100ml+生理盐水100ml行静脉滴注，2-3次/d，连用3d。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后1、5d时，观察两组心肌标志物[肌钙蛋白I（cardiac tropnin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）]以及氨基末端脑钠肽前体（Nterminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）的变化。观察心电图中心律失常（房颤、室上速及室性早搏）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件录入数据并进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前各指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后1、5d，实验组cTnI、CK-MB及NT-ProBNP 均较对照组低（P<0.05），见表1。实验组心律失常6例（22.2%），其中室性早搏4例、室上速2例；对照组15例（53.5%），其中室性早搏10例、房颤2例、室上速3例，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后心肌标志物及NT-proBNP比较（±s）

表1 两组治疗前后心肌标志物及NT-proBNP比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 例数 时间 cTnI（μg/L） CK-MB(ng/ml) NT-proBNP(pg/ml)治疗前 1.4±0.09 19.1±2.45 1023±10.03治疗后1d 5.3±0.54 48.8±4.13 5027±32.50治疗后5d 2.9±0.15 12.55±3.08 893±6.24实验组 27治疗前 1.2±0.12 18.4±1.25 986±11.18治疗后1d 3.8±0.17* 30.1±1.13* 3236±23.41*治疗后5d 0.85±0.07* 5.2±0.06* 243±8.23*对照组 28

3 讨论

热射病发病时核心体温可达40℃，导致心肌细胞受损从而出现心律失常、心肌细胞坏死、心功能不全等并发症[4]。因此，在热射病救治中，有效地避免和减少心肌损伤可以明显改善预后，降低死亡率。

热射病早期救治的主要措施是降低核心体温，从明确诊断起就应该积极开始降温治疗，在2h内将核心温度降至38.5℃以下，才可以有效地阻断疾病的进展。患者在入住ICU后，多采用冰毯辅助降温，结合补液等基础治疗，在限定时间内平稳降低核心体温。

热射病的病理生理改变不只是由热暴露的直接损伤引起，更主要的是热损伤之后发生的系统性炎症反应综合征，进而发展为“类脓毒症”反应，从而引发多器官功能障碍综合征的过程[5]。本研究联用了具有抗炎作用的中药制剂血必净，结果显示，心肌损伤的程度明显减轻，改善了预后。

分析原因：亚低温指32℃-35℃的浅低温,它具有副作用小、容易实施等优点，研究显示亚低温疗法能够降低心肌耗氧量，起到保护心肌的作用[6]。可能与机体处于亚低温时可有效降低组织代谢水平,减少高能磷酸化合物的耗竭有关，此外低温环境有助于控制炎症,稳定细胞膜,降低细胞膜脆性，进而保护心肌[7]。

血必净注射液的作用机理主要有两方面，其一：抗炎作用。研究证实，TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP是与热射病患者炎症反应激活密切相关的炎症细胞因子[8,9]。TNF-α在炎症反应的早期发生改变并对炎症反应具有触发和放大作用；IL-6具有多种生物学作用，在炎症反应过程中具有趋化因子的作用；IL-17是由Th17分泌的细胞因子，能够造成组织发生炎症性损伤[10]；hs-CRP是肝细胞在促炎因子作用下生成的急性时相蛋白，与炎症反应程度具有良好的一致性[11]。血必净能够有效清除热射病患者体内的炎症细胞因子、减轻炎症反应[12]。其二：有效抑制热射病患者体内凝血过程、缓解高凝状态。热射病患者体内炎症反应的激活及多种细胞因子的异常分泌与凝血-抗凝平衡的破坏密切相关，TF、sTM、sE-selectin等细胞因子具有促凝活性，能够造成高凝状态并影响组织的微循环和血流灌注。TF与凝血因子FVⅡa形成复合物后能够启动凝血过程；TM与凝血酶能够相互作用和促进，内皮损伤和微血栓形成的过程中大量生成并脱落为sTM进入血液循环；sE-selectin能够促进血小板在局部聚集并形成血栓。血必净能够有效的缓解热射病患者的高凝状态，进而能够改善组织微循环、减轻组织损伤。

因此，本次研究结果证实亚低温联合血必净可以有效地减少热射病患者的心肌损伤，提高救治能力，方便易行，值得临床推广。