综合康复护理对早产儿生活质量的影响

韩雪婷， 林年年， 金鑫， 金妍

近年来，随着围产医学和新生儿重症监护技术的发展，早产儿的存活率有了显著提高[1]。我国每年约出生2 000万新生儿，其中早产儿约150万[2]，数量位居世界第2位[3]。而存活早产儿的远期神经发育结局却并不乐观，面临着神经发育伤残的高风险。近年来，临床运用全身运动(general movements，GMs)评估在早期就可能识别出特异性的神经学证候，并且对于“后期是否发展为脑性瘫痪”具有很高的预测价值[4]。这有助于避免对早产儿实施不必要的过度干预，同时有助于及早发现存在异常的高危早产儿，对其进行早期综合康复护理干预及延续性护理，帮助患儿减轻伤残程度，提高生活质量。以上措施在患儿住院期间及出院后1年随访中收到了较好的效果，现报道如下。

1 对照与方法

1.1 研究对象 2018年10月至2019年9月我院NICU病房收治的经GMs评估结果异常的113例早产儿，按随机数字表法分为观察组56例和对照组57例。对照组中男33例，女24例；胎龄平均(33.56±2.01)周；出生体质量平均(1.84±0.38)kg；生后5 min Apgar评分平均(8.27±0.72)分；呼吸机辅助通气16例；46周之前扭动运动阶段GMs评估结果：单调性全身运动57例；49周之后不安运动阶段GMs评估结果：正常不安运动51例，其他6例。观察组中男31例，女25例；胎龄平均(33.38±2.26)周；出生体质量平均(1.77±0.40)kg；生后5 min Apgar评分平均(8.12±0.84)分；呼吸机辅助通气21例；46周之前扭动运动阶段GMs评估结果：单调性全身运动56例；49周之后不安运动阶段GMs评估结果：正常不安运动52例，其他4例。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、生后5 min Apgar评分、呼吸机辅助通气例数、GMs评估方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用儿科学》中早产儿的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合早产儿的诊断标准；(2)GMs评估扭动运动阶段为单调性全身运动，不安运动阶段为正常不安运动；(3)本市常住人口，能够配合完成矫正胎龄后3、6、12个月到院评定；(4)照顾者健康无心理疾病或残疾；(5)本研究经院伦理委员会审核通过，并征得患儿家属的知情同意。

1.4 排除标准 (1)先天畸形；(2)遗传代谢性疾病；(3)染色体疾病；(4)神经系统肿瘤；(5)脑积水、胆红素脑病、脑室内出血及各种原因引起的持续抽搐等严重并发症；(6)GMs评估出现痉挛同步性全身运动及不安运动缺乏。

1.5 方法

1.5.1 第一阶段GMs评估后 存在单调性全身运动的患儿在院期间，对照组即实施早产儿常规护理、观察组增加康复护理干预。

1.5.2 第二阶段(49周)GMs评估后 如果不安运动缺乏的患儿转介到康复病房住院，系统康复训练。存在正常不安运动的患儿对照组定期回访喂养、生长发育等情况，观察组继续实施家庭康复护理干预及延续性护理。

1.5.3 早产儿常规护理 如维持体温稳定、合理喂养、维持有效呼吸、密切观察病情、预防感染、发展性照顾、发育支持护理[6]及对家长的健康教育。

1.5.4 康复护理干预 由国家级康复专科护士对NICU护士进行培训后实施，实施者为N2级以上护士。(1)体位管理：利用支撑物使早产儿、低出生体重儿保持良好的体位，且不限制肢体的自由活动；对于鼻导管吸氧的早产儿在持续心电监护下适时采取俯卧位；对于有胃食管反流的早产儿监护下采取俯卧位或左侧卧位；生命体征平稳的早产儿由父母参与袋鼠式护理[4]。(2)口面部运动干预：给予口腔运动干预包括口周感觉刺激、口肌按摩及吞咽诱发训练，每日1次，每次10～15 min[7]；非营养性吸吮。(3)早期感觉和运动干预：均在患儿安静觉醒状态下进行。视觉训练：用一个颜色鲜艳的红球，距患儿眼睛约20 cm，待患儿视线集中后缓慢的左右移动，训练时长2 min，期间可将红球在空中某一位置稍停顿。录制母亲面部表情视频，每天播放2次；听觉训练：用声音清脆的摇铃，在距患儿耳旁10～15 cm处轻轻摇动，左右交替，时长2 min；触觉训练：取仰卧位，上肢侧平举，使患儿手掌及5指张开，护士用大拇指从患儿掌心推向手指尖，左右手各一次，每侧1 min。下肢伸直，护士一手固定患儿膝关节，另一只手将前脚掌往小腿方向轻轻按压，踝背曲75°，维持1 min，左右脚各一次；运动训练：患儿仰卧，轻柔的做四肢各关节的屈伸运动。对于病情允许的患儿给予每日1次新生儿抚触。

1.5.5 延续性护理 (1)患儿出院前3天，每天下午由固定的、回家后护理患儿的家长入病房，学习常规护理方法及上述提到的康复护理干预项目，新生儿抚触回家后改为婴儿被动操，以上内容确认家长学会并操作到位，以护理会诊的形式由康复专科护士共同参与此项工作；(2)建立医、护、治、评估多学科合作的随访档案，由护士管理，矫正胎龄后半岁内每月随访1次，6～12个月每2个月随访1次；(3)随访包括生长发育测量、各项神经学检查；护士通过手机APP定时监督家长是否于家中坚持训练；对于家长提出的问题及时反馈给医生、治疗师，以便及时指导或调整训练方法和训练时长。

1.6 评价指标 (1)GMs评估是一种观察胎儿至4～5月龄婴儿自发运动以预测其神经发育结局的评估方法，评估人员通过观看患儿的运动录像来得出评估结论，对脑性瘫痪的预测具有较高的敏感度和特异度；(2)Alberta婴儿运动量表主要适用于0～18个月能独立行走前的小婴儿的运动发育评估，通过观察患儿俯卧位、仰卧位、坐位及站立位四个体位及负重部位、姿势、抗重力三方面分析患儿动作作出评分；(3)Gesell评定量表适用于0～72个月儿童，通过观察评定患儿适应能力、大运动、精细运动、语言及社交行为等方面;(4)资料收集：患儿分别在矫正胎龄后3、6、12个月返回我院，在综合评估中心由专业评估师进行测评。

2 结果

2.1 Alberta婴儿运动量表评定结果 见表1。

表1 两组患儿Alberta婴儿运动量表评定结果(n)

表1结果表明，两组患儿3个月及6个月Alberta婴儿运动量表评定总分及百分位数比较差异无统计学意义(P>0.05)；12个月时观察组Alberta婴儿运动量表评定总分高于对照组，差异有统计学意义(P=0.009)，百分位数比较差异也有统计学意义(P<0.05)。

2.2 Gesell评定结果 见表2。

表2 两组患儿不同月龄Gesell评定结果分)

表2结果表明，两组患儿3个月时适应能力、大运动、精细运动、语言及社交行为评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，6个月时观察组患儿的社交行为评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患儿适应能力、大运动、精细运动、语言评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；12个月时观察组患儿的适应能力、社交行为评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患儿大运动、精细运动、语言评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

作为儿童专科医院，我院一直致力于高危儿的早期管理，从NICU到高危儿门诊，从早期干预到建档管理，并采取多学科团队式协作对高危儿进行全面、连续、规范的随访，以达到提升早产儿生存质量的目的。其中，早期且有效的康复护理干预可以帮助患儿改善不良预后，减少住院时间，同时帮助家长减轻分离焦虑，也符合对于可能存在脑性瘫痪风险患儿的早期精准诊断及早期干预治疗的进展要求[8]。

目前为早产儿实施早期康复护理干预的措施多样化，不同的实施方法均可以从各个方面帮助提升其神经行为发育。本研究采用体位管理、口腔运动干预及早期感觉和运动干预等，通过在院期间及出院后一年随访干预，可以看出两组患儿的运动功能均在逐步提升，这与其自身随年龄增长而发育相关，但给予早期干预的观察组患儿各体位运动质量完成情况明显高于对照组，虽没有统计学意义，但分值具有差异性。

我们采用国际通用的GMs评估作为评估工具[9]。通过该评估项目我们实现了对于脑性瘫痪患儿的早期识别，在排除异常后，依据脑的可塑性和多系统发育理论，提示早期干预可降低早产儿不安运动缺乏发生率，提高正常不安运动发生率[10]，早期康复护理干预能有效促进高危儿体格、智能发育，对提高人口素质等方面都有重要意义[11]。所以我们将原来出院后再干预观察提前到新生儿时期在院即开始康复护理干预，争取为患儿创造更好的神经发育结局。从结果中可以看出，两组患儿在6个月及12个月时运动发育水平和质量、适应能力和社交行为有差异。这也提示我们将康复护理干预应该提早到患儿出生时，虽然这些早期干预措施一般不可能预防脑性瘫痪的出现，但有助于预防或减轻继发性损害，同时对患儿亲人的心理支持及患儿最大功能的开发都非常重要。

GMs评估扭动运动阶段为单调性全身运动的患儿进入不安运动阶段后多数都可以转归为正常，所以临床只需要随访观察即可，这也是我们为什么纳入此类患儿并随访1年的原因。将护理服务延伸到家庭以及社区，预防或减少高危病人的状况恶化，在完成从医院到家庭的转移后为患者提供持续的专业照护，对病情进行动态评估，有助于改善临床结局，特别是慢病及早产儿等人群[12]。首都医科大学附属北京朝阳医院建立“家庭参与式早产儿预出院病房”也进行这方面的尝试取得良好的效果[13]。另有洪黎等[14]对脑瘫出院患儿进行个性化护理指导，可以改善其步态、肢体运动功能及平衡能力，减轻家庭负面情绪。本研究对于家长的康复指导的独特性在出院前连续3 d对患儿照顾者实施护理和康复指导，可以打开NICU这种封闭式的限制，帮助患儿及照顾者提早建立亲子关系。此种方式对于提升早产儿出院时的家庭准备度[15]，帮助照顾者掌握正确的训练方法，巩固育儿知识及不断提高照顾者对患儿异常情况的处理能力有益处。也使照顾者能够尽快掌握孩子的抚养方式，为孩子的成长提供积极环境，早期亲自互动对孩子的情感发育有积极的促进作用[16]，同时将康复干预措施融入实际生活，将康复护理工作从临床延伸到家庭，从护士延续到家长，做到了全方位的综合康复护理。

本研究中，患儿绝大多数时间均在家庭进行康复护理干预，家长的文化层次、依从性等方面可能会对患儿存在一定影响，但并未深入研究。另外，提醒临床应该重视前期单调运动的宝宝，尤其对于早产儿，需要检测其生长发育等指标，以便早期发现异常、早期干预。