持续性血液净化技术对重症脓毒症患者炎性因子、免疫功能及预后的影响

徐瑞华

郑州大学第五附属医院重症医学科，河南郑州 450000

重症脓毒症是导致危重患者死亡的主要原因，由于此病病理、生理非常复杂，发病机制目前尚未完全清楚，现临床对重症脓毒症患者的治疗目标为恢复机体循环介质中的动态平衡，并非抑制抗炎介质及促炎介质［1-2］。随着持续性血液净化技术（Continuous blood purification，CBP）逐渐成熟及规范，CBP在重症脓毒症患者的应用频率也越来越高［3］。有不少学者研究报道，CBP可净化血液中的炎性机制，该技术通过提高患者体内抗原能力，促进白细胞募集，达到恢复免疫功能的作用，CBP在重症脓毒症患者的治疗中体现出较好的治疗效果［4-5］。本研究旨在探讨CBP对重症脓毒症患者炎性因子、免疫功能及预后的影响，为临床治疗重症脓毒症提供医学理论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于2016年2月—2018年2月郑州大学第五附属医院收治的120例重症脓毒性患者的临床资料，根据治疗方法不同，分为观察组（58例）和对照组（62例）。观察组男34例，女24例；年龄36～79岁，平均年龄（49.57±5.87）岁；根据原发性疾病分类，可分为：血源性感染11例，肺部感染14例，腹腔感染9例，多发外伤感染8例，急性胰腺炎6例，化脓性胆管炎7例，其它感染所致3例。对照组男32例，女30例；年龄35～77岁，平均年龄（47.22±5.51）岁；根据原发性疾病分类，可分为：血源性感染10例，肺部感染17例，腹腔感染10例，多发外伤感染8例，急性胰腺炎8例，化脓性胆管炎5例，其它感染所致4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄在35～79岁之间者；（2）均符合2014年关于《重症脓毒症防治指南》中重症脓毒症的诊断标准［6］者；（3）临床资料无缺失者；（4）均为IUC重症患者。排除标准：（1）因非感染性疾病导致机体发生炎症反应者；（2）合并其他免疫系统、血液系统疾病者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）纳入研究前2天内进行过抗凝治疗者。

1.2 方法

对照组予以常规治疗措施：抗感染、抗休克治疗，营养支持治疗，维持水电解质平衡；支持维护患者呼吸功能（对呼吸衰竭者吸氧支持）、循环系统（营养支持）、消化系统支持（代谢改善），维持平均动脉压等。观察组患者在此基础上增加CBP治疗，具体措施：采用德国金宝公司提供的Prismaflex血液净化仪器，及高通量聚砜膜血滤器。对患者进行股静脉穿刺，建立静脉通路后，在持续静脉-静脉续血液过滤模式下，输入35 mmol/L的碳酸盐，流量在1.5～2.0 L/h之间，流速为100～200 ml/min，持续8 h，24 h/d更换一次滤器。并对症予以普通肝素、低分子肝素、枸橼酸抗凝治疗，连续治疗1周。

1.3 观察指标

（1）两组患者均与次日清晨空腹抽取5 ml静脉血，采用酶联免疫法检测炎性因子（IL-1、IL10、TNF-α）水平及外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。仪器：流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司，型号：FACS-ALOBUR）；试剂：均由北京科瑞美科技有限公司提供。（2）对比两组患者治疗后2周并发症（肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭）发生率。以电话或门诊复查的方式对两组患者进行为期30天的随访，了解两组患者预后情况。（3）采用急性生理学与慢性健康状况（Acute physioogy and chronic health evaluation；APACHE）Ⅱ评分系统对两组患者病情情况进行评定。包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分，评分越高代表患者病情越严重。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）描述，采用t检验；计数资料通过例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎性因子水平情况对比

两组患者治疗前比较，IL-1、IL-10、TNF-α水平差异不大，无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月，两组IL-1、IL-10、TNF-α水平均升高（P＜0.05）；治疗后1个月，对照组IL-1、TNF-α水平高于观察组，IL-10水平低于观察组（P＜0.05），见表1、见图1。

图1 两组患者治疗后炎性因子水平对比

2.2 两组患者治疗前后免疫功能对比

治疗前，两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月，两组CD4+水平与CD4+/CD8+升高，CD8+水平降低（P＜0.05）；治疗后1一个月，观察组CD4+水平与CD4+/CD8+升高更明显，CD8+水平下降更明显（P＜0.05），见表2、图2。

图2 两组患者治疗后1个月T淋巴细胞水平对比

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平情况对比（±s）ng/L

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平情况对比（±s）ng/L

注：同组之间，与治疗前比较a P＜0.05

组别观察组（n=58）对照组（n=62）tP IL-1治疗前13.98±1.14 14.05±1.16 0.333 0.739治疗后1个月26.74±0.74a 31.57±0.82a 33.795 0.001 IL-10治疗前157.84±32.87 160.54±33.41 0.446 0.657治疗后1个月254.17±48.64a 185.47±39.82a 8.489 0.001 TNF-α治疗前488.31±92.74 482.74±91.58 0.331 0.741治疗后1个月308.41±78.64a 385.41±85.64a 5.119 0.001

表2 两组患者治疗前后免疫功能对比（±s）

表2 两组患者治疗前后免疫功能对比（±s）

注：同组之间，与治疗前比较a P＜0.05

组别观察组（n=58）对照组（n=62）tP CD4+（%）治疗前23.28±5.14 23.19±5.10 0.096 0.924治疗后1个月40.54±6.67a 35.41±6.21a 4.363 0.001 CD8+（%）治疗前35.87±4.10 35.68±4.04 0.256 0.799治疗后1个月25.54±3.87a 22.57±3.10a 4.654 0.001 CD4+/CD8+治疗前0.79±0.41 0.84±0.46 0.627 0.532治疗后1个月1.55±0.31a 1.92±0.39a 5.728 0.001

2.3 两组患者治疗后2周并发症发生率对比

观察组治疗后总并发症（肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭）发生率为6.90%明显低于对照组的19.35%（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后2周并发症发生率对比

2.4 两组重症脓毒症患者临床转归及预后情况

观察组ICU住院时间、30天内死亡率均低于对照组，机械通气时间短于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组重症脓毒症患者临床转归及预后情况

2.5 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分对比

治疗前两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后，APACHEⅡ评分均明显降低（P＜0.05），且观察组APACHEⅡ评分显著低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分对比（±s） 分

表5 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分对比（±s） 分

组别观察组（n=58）对照组（n=62）tP治疗前30.41±5.47 30.12±5.29 0.295 0.768治疗后14.67±3.10 21.54±3.59 11.185 0.001 t 19.066 14.243 P 0.001 0.001

3 讨论

脓毒症是一种机体免疫失调的状态，患者在遭受感染后，机体无法控制炎症损伤免疫反应，导致有益状态的免疫反应变为过度免疫，而破坏机体个组织和器官功能［7］。严重感染者的机体代偿机制失败，还会发展为多脏器衰竭，甚至死亡。为提高患者生命质量，延长其生存期，降低死亡率，临床工作中仍在不断探索对重症脓毒症患者的有效治疗方式。

CBP于1989年首次被Barzila提出［8］，随着该技术的成熟，改治疗方案在临床中也受到了广大临床工作者的重视。CBP主要是通过清除患者机体内炎症介质，达到维持患者体内液体平衡，阻碍疾病进一步发展的目的［9］。

本研究中，治疗后1个月，对照组IL-1、TNF-α水平高于观察组，IL-10水平低于观察组；治疗后1一个月，观察组CD4+水平与CD4+/CD8+升高更明显，CD8+水平下降更明显，这一研究结果与既往文献报道一致［10～11］。分析其原因：CBP通过使用高通量聚砜膜血滤器，清除患者机体内代谢产物，进一步阻碍炎症发生，使得患者体内体循环中IL-1、TNF-α等水平降低。CD8+会杀死细胞内靶细胞，CD4+/CD8+是评价机体免疫功能的重要指标，增加CBP治疗的患者CD8+水平更低，CD4+/CD8+更高，表明CBP治疗会使患者体内免疫功能改善程度更佳［12～14］。

有学者研究报道，CBP可代替肾脏功能，清除患者体内代谢产物及毒素，同时改善肝脏功能与心肌功能，对改善机体内环境有重要作用［15～16］。本研究通过整理两组患者治疗后并发症发生情况，发现观察组治疗后肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭发生率明显低于对照组，可见重症脓毒症患者采用CBP治疗除了能清除体内炎症介质，稳固机体免疫状态之外，还可以阻止肝脏、心脏等重要器官的的进一步损伤，有效减少器官功能障碍的发生率［17］。本研究结果显示，观察组ICU住院时间、30天内死亡率均低于对照组，机械通气时间短于对照组，与雷湫宇等［18］学者研究报道一致。既往文献指出［19］，对脓毒症患者早期开展CBP治疗非常重要，重症脓毒症患者28天死亡率高达50.00%。这与本研究中，30天内死亡率40.32%有一定差别，考虑为本研究纳入样本量过少有关。

较多学者认为［20-21］，疾病炎症程度可通过生理学参数进行评定，APACHEⅡ评分系统目前国内外应用较为广泛的权威评分系统，主要适用于ICU各类重症疾病患者。本研究采用APACHEⅡ评分了解两组患者治疗后病情情况，得出：观察组治疗后APACHEⅡ评分明显低于对照组，进一步证明APACHEⅡ评分系统可作为判定重症患者预后情况的一项指标。

综上所述，CBP治疗方案运用于重症脓毒症患者可取得较为理想的临床治疗效果，该方案可改善患者体内炎性因子水平及免疫功能，利于患者预后，临床应用价值大。